琼海市彬村山华侨农场十五队职工左女士，因为喉咙不舒服，独自一人骑摩托车到琼海市塔洋镇，找住在镇墟上的私人诊所医生石某某看病。石某某未做皮试就给左女士静脉注射了头孢针剂，输液过程中，左女士出现了昏迷、嘴唇发紫、无自主呼吸等药物不良反应，随后石某某在她肩部注射了解药，并没有效果。患者症状加重后，石某某赶忙通知了家属，家属赶到现场时看到，左女士全身皮肤发紫，已经没有了意识。随后，左女士医院重症病房抢救，当时左女士已呈深度酸中毒、无自主呼吸、大脑缺氧导致脑死亡症状，医生表示回天乏术。当晚，医院通知家属料理后事。
左女士抢救无效身亡后，家属悲痛不已，丈夫吴先生哭诉：“妻子健健康康的一个人，骑着摩托车去看了个病，结果因为医生用错了药，人就没了。我们家人都无法接受这个事实，石某某应该承担相应的责任。”
患者家属将左女士就医的情况投诉到琼海市卫生局，要求当事医生承担相关责任。经琼海市卫生局初步调查，确认琼海市塔洋镇福寨医疗诊所的医生石某某对患者左女士的治疗过程中存在用药不当、操作不当等行为，事发现场缺乏应有的配套医疗设施，石某某负有相关责任。经过琼海市卫生局组织医患双方协商，石某某与左女士的家属签订了赔偿协议书：由石某某分3次赔偿死者家属共计40万元。
石某某(戴头盔者)送赔偿金给家属（廖自如/图）
争论又是一例因头孢皮试问题带来的教训！
关于头孢要不要皮试这个话题，可谓是老生常谈了。头孢类抗菌素我们临床医生几乎每天都会用到，而头孢类抗菌药物引起的过敏反应、过敏性休克甚至死亡的纠纷时有发生。那么究竟头孢到底要不要皮试？
不要者说：
1、目前我国药政管理部门对头孢类药的皮试问题无明文规定，药品说明书也无明文规定要求做。
但是有一种除外，就是头孢美唑，在它的说明书中写到“用药前进行皮肤过敏试验为宜”，其他的都注明：对青霉素过敏者慎用！（在青霉素过敏的人群中10%与头孢有交叉过敏）
2、迄今未见任何研究报导头孢菌素皮试可以预测患者对于头孢类药是否过敏。
3、目前没有公认的头孢菌素类抗生素皮试试验方法
包括所用皮试液的品种、浓度、皮肤试验的剂量和判断标准等。浓度高不仅危险增加，且假阳性也增多。浓度低则假阴性增多。而不经过大样本临床试验，则无法确定国人的最佳皮试浓度。根据数据数据显示，皮试的准确率小于30%。
头孢类抗菌素过敏的发生率其实比喹诺酮类还低，根据国外数据，发生率为：0.-0.1%，就是说-人中才有一个发生。其过敏死亡率为1/-1/。与临床所用几千种药物(尤其是抗菌药)相近。同品种、不同规格、不同厂家的头孢菌素类药物产生过敏反应的程度也可能不一样。
从法律角度上看：
首先，以说明书为法律依据，说明书就是标准，依照说明书，就没有什么可做可不做的，写着必须皮试的，你就必须做，没写的，就不可以做。再次，头孢皮试液根本就没有什么配制的国家标准，青霉素皮试液药典上有标准，但头孢皮试却根本没有。
很多头孢类的说明书，根本就没有配制标准，你又凭什么给患者使用没有标准的皮试液？出问题的时候上法庭又可能败诉，因为你没有依据。所以，从患者用药安全有效的角度考虑，做不做皮试完全取决于药品说明书。不按说明书做皮试并不能减少医方责任，为了自己，也是做不做皮试完全取决于药品说明书。从人性关怀角度去考虑，没有必要做皮试的你让他挨上这一针，徒增痛苦，浪费时间，增加护士工作量，也是没必要的；而且好多本来可以应用的药物被一个假阳性皮试结果限制了使用，也不利于患者的治疗。
需要者说：
由于医疗纠纷不断，且过敏反应与患者个体差异、药品理化特性及药品质量等因素，医院为相对安全起见，相继采取了在使用头孢菌素类注射剂前做皮试的作法。希望做了能减少一些过敏风险，从而减少医疗纠纷。
结合上面几个案例带给我们的教训，采取这些十分谨慎的做法是可以理解的。医疗大环境复杂，法规不健全，医务人员随时有可能处在风口浪尖，临床实践中患者确须使用头孢类药物，但如何判定患者是否在禁忌之列，用还是不用？如何用？如何预防？没有法规，又有禁忌，如何规避风险？
为什么医药卫生行政部门对使用头孢类药物做皮试的问题没有一个明确的规定呢？
中国药典是由药典委员会审议通过，国家食品和药品监督管理局批准颁布的。我国药典的编撰参考了世界上一些发达国家药典的内容。虽然头孢类药物可以引起过敏反应，也有引起过敏性休克甚至死亡的报道，但一直公认是安全的药物。
首先，头孢类过敏反应的发生率很低（0.％～0.1％），并不高于喹喏酮类及大环内酯类等许多常用的抗菌药物。头孢类药物已有长达20余年的临床应用史，很少发生过敏性休克这样严重的药物不良反应。就全球而言，该类药品每年的注射剂使用量数以亿支计，引起过敏性休克的相对数量极低，致死的病例也仅见个案报道。在国内文献中，该类药物引起过敏性休克或死亡的报道还少于某些中草药注射液。事实上，喹喏酮类及大环内酯类等公认安全的常用抗菌药物，也有引起包括致死在内的严重不良反应的报道。据世界卫生组织统计，青霉素类药物过敏反应发生率为0.7％～10％，过敏性休克发生率为0.％～0.04％。因此，药典和药品说明书规定青霉素类药物皮试，而不要求头孢类药物皮试是有理论和实践依据的。
根据头孢类药物的自身特点，以及使用中存在严重过敏反应的可能性，使用时应注意以下几点：
1、除头孢美唑外，头孢类药物用药前皮试，只限于过敏体质的患者。因此临床应用药前应仔细询问患者是否过敏体质，包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等；
2、如果是过敏性体质，用前须做头孢菌素皮试，并要以处方所开的头孢类药物配液使用同一品种、同一生产厂家、同一批号新鲜配制。皮试液的浓度可为ug/ml~ug/ml。因为头孢类的致敏性弱于青霉素。皮试药量不宜太少，皮试方法及结果判断可参照青霉素的方法；
3、若皮试反应阴性，则可在临床严密监护下使用。若对某些头孢类确实过敏，原则上不宜再使用该类头孢，而尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢以减少或避免交叉过敏反应的发生，而且用前应该做皮试。在皮试观察20min期间以及用药期间，应严密监测用药后的反应，并预先做好各种抢救准备工作。给药途径以静滴为好，不要静推。注射完毕应留观30min，随时询问患者有无异样感，如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。嘱咐患者不要在家自行注射或在没有抢救设施的卫生所注射；
4、一旦发生过敏性休克必须就地抢救，立即肌注肾上腺素1mg。紧接着开辟静脉通道，静滴肾上腺素，症状不缓解可30min重复一次。若心跳停止也可做心内注射。同时静滴大剂量的肾上腺皮质激素；氢化可的松mg或地塞米松10mg，补足血容量，以多巴胺升压、强心，吸氧，人工呼吸，必要时做气管插管或切开。给予盐酸苯海拉明、盐酸异丙嗪抗组胺药等；
5、减少药物相互配伍，注意静滴环境清洁，静滴速度适中，药品贮存和使用过程中尽量低温、避光、干燥、密封，在有效期内尽早用完，以减少过敏反应的发生。只要诊断明确，根据病情患者确需使用头孢类抗菌药，所用药品质量合格，所用剂量及用法正确，一旦发现药物过敏反应，医生能及时诊断，及时有效实施医疗救治，最大限度减轻伤害，保障患者安全，就不存在医疗过失问题。
医师在线综合整理自海南特区报、医学之声、丁香园（本文不代表医师在线观点）
