来源：医学之声
33今天碰到一个病人，有典型心绞痛症状，时间持续半小时，心电图显示右束支传导阻滞，心肌供血不足。我考虑T波深倒是束支阻滞表现，未注意，三线医师坚持查心肌酶谱，结果心肌酶谱阳性，是无q心梗。教训啊！
34昨晚值班碰到本院一患感冒的职工在急诊科输清开灵时出现过敏性休克，还好抢救过来了，主任讲感冒病人机体处于一种高敏状态，而中药制剂含有较多其他杂质易引起过敏，此时最好还是别用中药制剂。有关中药制剂的副作用已经很多报道了。昨晚亲自碰到了，印象深刻。
35三尖瓣轻度下移畸形合并预激综合症一例
上周病房里来了一个患者，女，32岁病人10年前无明显诱因突然发作心悸，气促，持续约半个小时后自行缓解，此后间断发作，多于情绪激动劳累时诱发，持续时间不等，医院就诊，作心电图示不完全性右束枝传导阻滞，心脏彩超多普列检查显示三尖瓣轻度下移，近两个月来上述症状发作频繁，数日一次之每日数次，发作时心电图示：心率：次／分，P波辨认不清，R-R不均齐，QRS波形态正常，静脉注射西地兰后症状没有明显好转，切心率增快到次／分，不发作时无不适感，8小时前无明显诱因症状再发，伴头晕，乏力，呼吸困难，咳白色泡沫痰，急诊。
检查：T37度，脉搏细弱，R30次／分，BP80／60mmHg,发育正常，营养良好，端坐位，口唇发绀，肢端发凉，颈静脉无怒张，两肺可闻及细湿罗音，心界不大，心音强弱不等，未闻及杂音，服软，肝脾不肿大，双下肢无水肿．QRS波时间不等，P波辨认不清楚，f波不明显，R-R间隔绝对不均齐，可见部分增宽变形到QRS波．
经验总结：
诊断及依据：
1、隐匿性预激综合征伴快速心房颤动及室内差异性传导．依据：病史长达10年，症状发作突然反复发作，不发作时间没有症状，心脏没有明显增大，常规心电图没有明显预激泼，心音强弱不等，心电图R-R间隔绝对不等，心室率较快，f波不容易辨认，部分QRS波增宽变形，为心房颤动伴室内差异性传导，静脉注射西地兰后症状没有改善．
2、左心功能不全，依据：呼吸困难，咳嗽，端坐位，口唇发绀，两肺细湿罗音，心率快达次／分，过快的心率诱发了左心功能不全．
3、三尖瓣下移畸形，心脏超声，三尖瓣轻度下移，本畸形容易合并B型预激综合征以及快速性心律失常．
鉴别诊断：
1、室上性心动过速，发作中止突然，听诊心音强弱一致，心电图P波不容易辨认，但R-R绝对均齐，静脉注入西地兰或刺激迷走神经可以中止发作．
2、风湿性心脏瓣膜病，年轻女性，常有咽疼史，有心房纤颤发作，但没有心脏杂音以及心脏超声不支持．
3、室性心动过速，多发于严重器质性心脏病，心电图为连续宽大畸形的QRS波，可以看到心室夺获波或室性融合波．
4、可以作食管或心内电生理检查，判断旁道部分
5、治疗：病人已经发生左心衰以及低血压应立即行电复律．没有心衰时可以选用心得安和氨碘酮，禁用西地兰，因为西地兰可以使旁道不应期缩短，使心率增快．可以使用射频消融术．最后该患者行射频消融治疗。
36心衰的中年人应该警惕肥厚型梗阻性心肌病
男性,39岁,劳累性心悸,气短2年,加重1周前几天入我科.患者于2年前,每当劳累时出现心悸,气短,休息可以缓解.近半年来心悸,气短加重,在轻体力劳动时也可诱发.1周前,因"感冒"气短更加明显,以致出现夜间憋醒，坐起１０分钟左右可以缓解．发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，无明显胸痛，不发热．饮食与大小便正常．
既往史：既往无高血压，风湿病等病史．无烟酒嗜好．祖父曾于４６岁时死于心脏病．病因不明．
体格检查：体温３６．１度．脉搏９６次／分，呼吸２４次／分，血压/82mmHg.神志清楚,自动体位,呼吸较急促,口唇轻度发绀,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称,双肺底闻及细小水泡音.心界叩诊不大,心率96次/分,心律齐,于胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音,用硝酸甘油后该杂音增强.腹平坦,全腹无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿.辅助检查:血清心肌酶学均在正常范围.WBC10.0x/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h.
胸部X线:心影稍大,心胸比例0.55.两肺下部肋膈角部可见密集的KerleyB线.
经验总结
结果:诊断为梗阻性肥厚性心肌病.
诊断依据：患者的突出症状是呼吸困难,特点为劳累时发生,程度逐渐加重轻度体力劳动也可诱发,休息和坐位时减轻,提示该患者呼吸困难为心源性.尤其是出现了夜间阵发性呼吸困难,由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加,使冠状动脉痉挛,以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多,使肺淤血所致,说明患者有了左心衰的表现.胸部X线:心影稍大,心胸比为0.55,两肺下部可见KerleyB线.
鉴别诊断：
1、先天性心脏病
2、风湿情心脏病.
3、冠心病心肌梗死,四扩张性心肌病.
4、该患者确诊需要需要做超声心动图.
5、治疗原则为驰缓肥厚的心肌,防止心动过速及维持正常窦性心律.减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常.
具体措施：
1、对患者进行生活指导,提醒患者避免剧烈运动,持重或屏气等.
2、可应用B受体阻滞剂.从小量开始
3、钙离子拮抗剂
4、重症左室流出道梗阻型患者可以试行切开或者切除肥厚的室间隔心肌.
5、介入治疗
37我是一个综合内科医生,曾有一个60多岁的女患者,是完固的室上性心律失常,在医院住院治疗,给予多种的纠正心律失常的药,心律维持窦律的时间都很短,所以治疗的重点就是纠正心律失常上面.住院3-4天的时候,病人于夜间十点多的时候突发意识丧失,周身抽搐,当时考虑是心源性休克,给予对症治疗,而病人仍意识不清.第二天上班之后,给病人做了一个脑CT后发现是大脑中动脉栓塞,回顾病人开始治疗,并没有加用抗凝及阿司匹林.病人数日的心律失常,形成了附壁血栓,病人最终没能治愈,很是遗憾!
38我主要谈一下ST段抬高的鉴别诊断，除了心梗外还需考虑心包炎、变异性心绞痛、Brugada综合征及早期复极等，夹层如撕裂到主动脉根部也会出现心梗样心电图改变。心包炎的胸痛多为持续性，ST段的抬高为所有导联（aVR除外）；变异性心绞痛的ST段抬高为发作性，主要为冠脉痉挛所致，疼痛缓解后ST段即回落，多在数分钟内，钙离子拮抗剂治疗有效；Brugada综合征的ST段改稿多局限在V1-V3导联，可有晕厥及直系亲属猝死的病史；早期复极主要在胸导联，患者可无症状。
39昨天值班，一个92岁男病人突然喘憋，心率快，次/分，窦律，两肺满布湿罗音，少许喘鸣音。病人是因老年性痴呆长期卧床的，2天前突然发热，最高38.6度，胸片和血象提示院内感染肺炎，给与喹诺酮类抗炎，总入液量一日约ml。血压/mmHg，SPO-80%查血气分析提示严重呼碱代酸，低氧血症，心电图仅ST-T改变，给与充分吸痰、解痉、雾化、扩管、利尿、抗心衰治疗，血压/60mmHg，SPO-85%，这时D-D回报iu/ml，急做心超提示肺动脉高压，原来是个肺栓赛。年纪太大了，家里也没条件行溶栓治疗，于是保守治疗，给了点低分子肝素。
40读后感!
1、重视室早，特别有时“成对出现”。20余年前下午5:30班前，分管的一个心肌病人的心电图报告回来，报告为多发室早。这个病人平时早搏就很多，当时已洗手准备下班，决定第二天在处理。谁知次日早上交班時病人床位已空出（当晚已猝死）。再看昨晚心电图报告单，其中描述室早有时“成对出现”，后悔不已。此后，便形成无论多晚，也要将病人处理完，绝不留至第二天处理。
2、不要认为放了胃管就万事大吉了，那也是有并发症的。胃管导致吸入性肺炎。一个患者严重心衰，但经过几天的治疗有所恢复，但进食非常差（在ICU转入我科，在ICU时吸痰可能过于粗暴，咽部水肿严重，说不出话），每天都给氨基酸和脂肪乳，觉得这样下去营养跟不上，恢复也不会好（医保患者，早就超支了），希望能快点恢复快点出院。于是给他下胃管定营养餐。第一天还好，第二天就反常了，说不出话所以认为是“感觉不舒服”就没处置，第三天不好了，明显发热，床头胸片示肺炎。晕了～～吸入性肺炎，赶快抗炎。第四天死亡。来自医学之声氮芥酒精价格单唾液酸神经节苷脂能否治白癜风
