翻译：文欣，校对：王玉康
前言
心源性休克(CS)是可导致重要器官低灌注及缺氧的心脏功能障碍。CS的诊断标准包括纠正低容量后持续存在的低血压和组织末梢灌注不良，如四肢冰凉、少尿或精神改变等。急性心肌梗死(AMI)是CS最常见的病因，约占70%，5～10%的AMI患者合并CS。尽管在治疗方面取得了重大进展，但近年来AMI患者发生CS后的死亡率仍居高不下(40～50%)。
心源性休克的新分类
根据病因、严重程度及并发症情况，CS患者的预后各不相同。（美国）心血管造影与介入学会(SCAI)最近提出了一种新的CS分级方法。SCAI根据CS的临床、生物学和血流动力学特征，将其按严重程度逐步递增分为5个阶段(A～E)(图1)。
图1心血管造影与介入学会(SCAI)有关心源性休克(CS)的分类。A：atrisk，患者目前没有出现CS的体征或症状，但有发展为CS的风险；B：beginning，临床表现为相对低血压或心动过速，但没有低灌注表现；C：classic，病人表现为低灌注，除液体复苏外需要其他干预（如强心、升压或TCS）来恢复灌注；D：deteriorating，对最初的干预没有反应的病人，类似于C类但更严重；E：extremis，正在进行CPR和/或ECMO的心脏骤停患者，需多种干预措施支持。
缩写：SCAI心血管造影与介入学会；CPR心肺复苏；ECMO体外膜氧合；TCS临时循环支持；CS心源性休克；SBP收缩压；PEA无脉电活动；VT室性心动过速；VF心室颤动；NIV无创通气；MV机械通气；GFR肾小球滤过率；LFTs肝功能检查；BNP心房脑钠肽；MAP平均动脉压；BP血压；PCWP肺毛细血管楔压；RAP右心房压；PAPi肺动脉搏动指数；JVP颈静脉压；PAsat肺动脉氧饱和度；CVP中心静脉压。
该分类方案旨在为CS患者的床旁评估、预后判断和治疗方案的优化提供一个简明的工具。SCAI同时计划将CS的定义进行统一，以便在临床试验和注册中适当区分患者亚群。在梅奥诊所心脏重症监护病房进行的队列研究收集了近1万名CS患者在入院时的评分，A～E阶段患者的比例分别为46.0%、30.0%、15.7%、7.3%和1.0%，相应的院内死亡率分别为3.0%、7.1%、12.4%、40.4%和67%(p0.)。
单根或多根血管的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)?
CULPPIT-SHOCK试验随机选取了例AMI合并CS患者，他们比较了单根血管PCI组和即时多支血管PCI组患者的数据，结果发现，多支血管组的主要复合终点(入组30天内死亡或需肾脏替代治疗)的发生率(55.4%)高于单根血管PCI组(45.9%，P=0.)。但单根血管PCI组患者1年后需再次血运重建的比例(32.3%)和因心力衰竭的再住院率(5.2%)明显高于多根血管PCI组(需再次血运重建的比例为9.4%，因心力衰竭的再住院率为1.2%)。最新的欧洲心脏病学会(ESC)指南建议不要在这种情况下立即进行常规的多支血管PCI，其他非犯罪血管的血运重建可在后期进行。
去甲肾上腺素和肾上腺素?
在目前的实践中，去甲肾上腺素和肾上腺素仍然是CS中最常用的血管加压药。一项多中心的前瞻性研究比较了肾上腺素和去甲肾上腺素在AMI合并CS患者中的疗效和安全性，结果由于肾上腺素组患者出现难治性CS(主要安全终点)的发生率（37%）显著高于去甲肾上腺素组(7%，P=0.)，该研究被迫提前终止。然而，该研究的主要疗效结果(CI从基线到72小时的演变)在两组间无差异(P=0.4)。一项纳入了16项研究例CS患者的荟萃分析发现，与其他药物相比，肾上腺素的使用与短期校正死亡风险增加相关(OR[95%CI]为4.4[3.4～6.4])。这一结果也在位倾向匹配的患者中得到了证实(OR[95%CI]为4.3[3.0～6.0])。总之，上述数据提示，去甲肾上腺素是CS患者的首选血管加压药。
非药物干预
一项随机对照研究评估了40例AMI合并CS患者的亚低温(33°C)治疗效果，结果显示亚低温24小时后患者的心脏做功指数(CPI)无明显改善，入组30天后的死亡率在组间也没有差异(60%比50%，P=0.55)。
一个基于“休克小组”的标准化方案包括及时诊断、有创血流动力学监测、早期适当使用循环支持装置等，经此方案治疗后CS患者的30天生存率显著增加，从年的47%增加到年的57.9%再到年的76.6%(P0.01)。该队列研究制定的包括人口数据、实验室数据和血流动力学参数在内的三层风险评分系统可能会有助于指导临床决策。
临时循环支持(TCS)
IABP-SHOCKII试验随机选取了名AMI合并CS患者，结果显示应用主动脉球囊反搏(IABP)的患者在30天、1年和6年期间的死亡率及其他次要终点数据均未见获益。基于此，最新的ESC指南不建议为AMI合并CS患者常规应用IABP辅助(IIIB级推荐)。
其他经皮短期TCS设备包括Impella?(ABIOMEDInc.,Danvers,MA,USA)、TandemHeart?(LivaNova,London,UK)和VA-ECMO等，其中ECMO既可提供循环支持，又可提供气体交换。然而，ESC的指南建议TCS仅适用于经过筛选的特定CS患者(IIb级推荐，证据C级)。
一项纳入4个试验的荟萃分析随机选择名患者分别给予TandemHeart?或Impella?(n=77)和IABP(n=71)辅助，结果显示两组患者的30天死亡率无差异。最近两项回顾性队列研究也未能证明Impella?的益处。另一项将接受Impella?治疗的AMI患者(人)与接受IABP-SHOCKII试验的患者(人)进行比较，结果发现两组病人的30天全因死亡率无显著差异(49%比46%，P=0.64)。另一项纳入名患者(CS患者占50%)的大规模注册性研究对美国家医院内TCS辅助下行PCI的患者数据进行分析，结果发现Impella?会增加死亡率(校正OR[95%CI]为1.17[1.10～1.24]，P0.)。接受Impella?支持患者的出血、感染和中风等严重不良事件的发生率更高。目前一项比较ImpellaCP?与常规治疗AMI合并CS患者效果的大样本随机试验正在进行中(NCT)。
VA-ECMO是CS患者最常用的TCS模式之一，但其应用效果仍缺乏高水平科学证据的支持。ECMO国际专家小组建议各中心应建立多学科专家小组以指导ECMO的建立和管理。仔细筛选合适的病人及严密监测并发症是良好预后的关键因素。一项纳入名CS患者的回顾性队列显示，经皮置管ECMO患者的局部感染并发症更少，而缺血性并发症和感觉-运动异常并发症的发生率相似。低创伤性方法有助于提高CS患者的30天生存率(63.8%比56.3%，P=0.)，因此，与外科手术相比，应首先选择经皮置管ECMO。VA-ECMO在AMI合并CS患者中的作用有待正在进行的三项大型随机对照试验(NCT、NCT和NCT)来阐明。
结论
CS的分类新方法有助提高人们对CS患者的认识和监护。针对AMI患者和多支血管病变病人的初始血运重建策略已被阐明，但TCS装置尚未显示出改善生存率的效果。针对CS患者采用更新的医学管理、药物治疗及TCS策略的效果有待更多的研究证实。
浙大杭州市一重症
