中国儿童医疗之家基层医生儿科儿保一体化培训系列公益讲座
讲座地点:医学界医生站中国儿童医疗之家讲座平台
北京时间.3.:00可以回放
讲座嘉宾：王琳博士教授,主任医师
首都儿科研究所保健科主任
中华预防医学会儿童保健分会副主任委员，中华预防医学会儿童保健分会疾病预防和疫苗接种学组组长，中华医学会儿科分会发育行为儿科学组委员，中国医师协会儿科分会儿保专委会委员，中国医师协会儿科医师分会儿童保健学组委员，中华预防医学会医疗机构公共卫生管理分会委员，中国妇幼保健协会婴幼儿养育照护专委会常委，中国妇幼保健学会儿童保健学组副组长，中国妇幼保健学会遗传代谢和检验专业委员会常委，中国妇幼保健学会营养和养育照护专业委员会常委，福棠儿科医学研究中心儿童保健专委会副主任委员，健康中国研究中心儿童保健学组组长，北京医师协会儿童神经专业专家委员会委员，北京医师协会儿童心理专家委员会委员，第五届中国青年科技工作者协会会员等；《中华儿科杂志》特邀审稿专家、《中国儿童保健杂志》、《中国小儿血液与肿瘤杂志》、《中国药物警戒》等杂志编委，首都医学发展基金评审专家库成员，国家药品评价中心评审专家，欧洲遗传代谢病协会（SSIEM）会员，北京市医疗技术鉴定专家。
带教策划、整理及编辑
石应珊医师,YingshanShi,MD,MS,FAAP
芝医院普儿科
中国儿童医疗之家创始人和总策划
1.特殊健康状态儿童接种概况2.正确解读禁忌症3.常见特殊健康状态儿童接种经验分享4.医防融合促进特殊健康状态儿童免疫接种
1.预防接种中特殊健康状态儿童的大约占比
90%～正常儿童
10%～特殊健康状态儿童
2.特殊健康状态儿童
本身患有基础疾病的儿童，比如:先心病、免疫功能异常
预防接种中常见的其他特殊健康状况，比如病理性黄疸、湿疹、惊厥史、癫痫稳定期等
3.目前接种状况
儿童各系统疾病复杂
疫苗说明书不明确
禁忌症：其它严重疾病,其它神经系统疾病
预防接种人员没有明确的判定标准，缺乏此类人群相关接种经验
4.主动监测和安全性观察
5.国内外相应指南:
美国CDC,ACIP;
中国版《预防接种工作规范》即将出台,区域性共识
决策承担
决策内容
n疾病主诊医师
n社区卫生工作者
n疫苗免疫专家
n患者监护人
n什么时间
n推荐疫苗
n接种禁忌
n观察指标
1.禁忌症及假禁忌症
疫苗接种的禁忌症
疫苗接种的假禁忌症
严重过敏史、过敏体质者
既往接种同类疫苗出现严重不良反应
有免疫缺陷或使用免疫抑制剂者
对疫苗中任一成分过敏
患有严重心、肝、肾等功能不全
急性感染期或活动性肺结核等
轻度湿疹、热疹或黄疸
高热惊厥史或其它不良家族史
近期应用抗生素
肿瘤化疗、移植患者
HIV患者
非疫苗成分过敏者
孕妇、哺乳
InvalidContraindicationstoVaccination---IDSA
2.国家免疫程序说明（版）中明确指出了这一问题，使基层工作有据可依
"其他特殊健康状况下述常见疾病不作为疫苗接种禁忌：
生理性和母乳性黄疸，
单纯性热性惊厥史，
癫痫控制处于稳定期，
先天性遗传代谢性疾病（先天性甲状腺功能减低、苯丙酮尿症、21三体综合征等），
病情稳定的脑疾病、
先天性心脏病、
先天性感染（梅毒、巨细胞病毒和风疹病毒）等。
1.儿童预防接种-早产儿
1)早产儿是指出生时胎龄未满37周的新生儿，根据不同胎龄分为
极早早产儿（＜28周）、
早期早产儿（28～＜32周）、
中晚期早产儿（32～＜37周）。
2)必要性:研究显示，早产儿关于疫苗可预防疾病的发病率和病死率明显高于足月儿。
美国儿科学会建议，早产儿（包括低出生体重儿）应按足月儿的免疫程序进行免疫接种。大多数情况下，早产儿和低出生体重儿对常规疫苗的安全性、耐受性以及免疫应答效果与足月儿差异无统计学意义。
3)早产儿接种建议
季钗等.中国实用儿科杂志,,33(10):-.
体重≥2.5kg，生长发育良好的早产儿，可以按照出生月龄接种各类疫苗。（包括减毒活疫苗，如轮状、OPV
出生体重＜2.5kg的早产儿，暂缓接种卡介苗。待体重≥2.5kg，生长发育良好，可以接种卡介苗
乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或不详母亲所生的早产儿应在出生24h内尽早接种第一剂乙肝疫苗，接种之后1个月，再按0、1、6个月程序完成3剂次乙肝疫苗接种
HBsAg阳性母亲所生早产儿，出生后接种第1剂乙肝疫苗的同时，在不同（肢体）部位肌肉注射IU乙肝免疫球蛋白（HBIG）
危重早产儿应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗
2.儿童预防接种-婴儿黄疸
1)黄疸是一种症状学上的诊断，不是一种疾病。新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸，多数为生理性。
2)婴儿黄疸接种疫苗必要性
世界卫生组织（WHO）指出，新生儿出生后黄疸是接种疫苗的假禁忌证。
国内有文献指出，对于晚发型母乳性黄疸和单纯间接胆红素增高婴儿，不能仅依据经皮胆红素增高作为接种乙肝疫苗的禁忌。
对无合并症的黄疸患者应接种疫苗，否则可能会遭受疫苗可预防疾病的侵袭，增加治疗原发疾病的难度，使病情加重，甚至危及生命。
3)婴儿黄疸接种建议
生理性黄疸、母乳性黄疸患儿身体健康状况良好，可按免疫程序接种各类疫苗。
母乳性黄疸患儿生命体征平稳，可正常接种疫苗。
病理性黄疸患儿需及时查明病因，暂缓接种其他疫苗，建议前往专科门诊就诊。
3.儿童预防接种—食物过敏
1)食物过敏:是指机体通过食入、皮肤接触或吸入某种食物蛋白而引起的特异性的免疫反应，从而导致机体过敏性炎症的一组疾病。
2)儿童食物过敏发生率明显高于成年人，我国重庆、珠海、杭州3城市0～2岁儿童食物过敏检出率相近，为5.6%～7.3%。
3)食物过敏婴儿接种疫苗必要性
禁忌症及假禁忌症
禁忌症
假禁忌症
全身高度过敏状态
疫苗成分、佐剂或赋形剂过敏者等
1-3天内、严重皮疹
休克
过敏性疾病亲属的儿童
不能确定为过敏的皮疹
非疫苗组分过敏：如坚果、榴莲、海鲜等
接种必要性
食物过敏不仅可引起重度湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等，而且部分儿童因严重过敏反应需要全身使用糖皮质激素，导致食物过敏儿童的感染风险较正常儿童增加。
目前绝大多数疫苗不含有食物相关成分，不会因食物相关成分导致过敏反应。
《中华人民共和国药典（版，三部）》未将鸡蛋过敏作为接种流感疫苗的禁忌症。《疫苗学》第七版中，亦指出鸡蛋过敏者可接种任何疫苗，但对鸡蛋有严重全身过敏反应史的儿童，应在医疗机构的监护下接种。
4)食物过敏儿童的接种建议
食物过敏儿童可以按照免疫程序常规接种,以下情况除外：
孙金峤等.中国实用儿科杂志,,34(1):1-2
食物过敏的急性反应期（并非哮喘、荨麻疹等）或接种部位皮肤异常（严重湿疹、特异性皮炎等），应暂缓接种。
有蛋类严重全身过敏反应史的儿童，应在医疗机构监护下接种流感疫苗
对蛋类过敏者禁忌接种黄热病疫苗
郭翔等.中国实用儿科杂志,,34(1):4-5.
婴儿湿疹的发病率报道不一，有研究显示，重庆地区婴儿湿疹的发病率高达64.8%。
世界卫生组织（WHO）在《扩大的免疫规划所用疫苗的禁忌证》中将皮肤病、湿疹或局部皮肤感染作为接种疫苗的假禁忌证。
湿疹患儿可以接种各类疫苗，且接种疫苗后不会加重湿疹疾病症状。
4.儿童预防接种-热性惊厥
1)热性惊厥
惊厥发作是多种急性疾病的症状，如热性惊厥、脑膜炎、脑炎、各种脑病等均可伴发惊厥，可随原发病好转而消失。
热性惊厥是婴幼儿最常见的神经系统疾病，患病率为3%～5%，通常发生于发热24h内，绝大多数是良性结局，随着年龄增长不再出现热性惊厥。
2)疫苗接种中常见的热性惊厥情况
热性惊厥史
接种疫苗后发生了热性惊厥
伴或不伴热性惊厥史的儿童，疫苗接种后热性惊厥发生率相似；
一些疫苗尤其是百白破疫苗（尤其是全细胞疫苗）和麻疹疫苗（尤其联合水痘）能引起发热和可能的热性惊厥；
因接种疫苗后发热所致的热性惊厥：并非疫苗对脑的刺激或损伤所致，无论其频率或远期预后，均与其他发热疾病所致热性惊厥无差异，不会造成长期的神经系统损害或发育落后。
3)热性惊厥接种建议：
对于单纯性热性惊厥，或非频繁性发作的热性惊厥（半年内发作＜3次，且1年内发作＜4次）既往没有惊厥持续状态（持续惊厥超过半小时），本次发热性疾病痊愈后，可按免疫程序接种各类疫苗，建议每次接种1剂次。
5.儿童预防接种-先心病
1)常见的先心病类型:结构异常、节律紊乱、缺损、狭窄、右向左
2)先心病患者及时接种疫苗更重要：较健康儿童更易患感染性疾病
3)先心病的接种建议:
生长发育良好，心功能正常(射血分数EF≥60%表示心功能无异常)的先心病患儿，可以进行接种。接种医生可在检查单中查找射血分数(EF)。
介入治疗术后复查心功能无异常，即可进行接种。
外科手术后3个月，复查心功能无异常，即可接种。
6.儿童预防接种-免疫系统疾病
1)原发性免疫缺陷病（PID）是指由遗传因素或先天性免疫系统发育不良导致免疫系统功能障碍的一组综合征，可累及固有免疫和（或）适应性免疫,包括
细胞免疫
体液免疫
吞噬系统
补体系统
2)PID最常见的是抗体缺陷为主的免疫缺陷病和联合免疫缺陷病
抗体缺陷为主的免疫缺陷病接种建议
联合免疫缺陷（CID）接种建议
可以接种灭活疫苗，但免疫效果会受到一定影响。IgA缺乏或特异性多糖抗体缺陷患儿，应该按时接种除脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）外的常规免疫规划中的疫苗。
使用免疫球蛋白治疗时除了灭活流感疫苗，可不接种其他灭活疫苗
禁忌接种OPV
CID患儿可以接种任何灭活疫苗
CID患儿禁忌接种各类减毒活疫苗，如卡介苗（BCG）、脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）、麻疹疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗等。
重症联合免疫缺陷（SCID）患儿恢复免疫接种应在干细胞移植治疗成功，并已停止对移植物抗宿主病治疗1年后。
3)HIV感染母亲所生儿童:《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明》中有详细说明
4)肛周脓肿:3月内痊愈，主要是护理问题;3-6月迁延难愈，查免疫功能
7.儿童预防接种-使用免疫抑制剂
1)必要性
接受免疫抑制剂的儿童更容易发生感染性疾病，因此有必要接种疫苗。
对接受免疫抑制剂治疗的患者进行灭活疫苗接种是有效和安全的。
常用免疫抑制剂主要有五类
糖皮质激素类，如可的松和强的松；
细胞毒类药物，如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、环磷酰胺、霉酚酸酯等；
真菌产物，如环孢素、他克莫司、西罗莫司等；
免疫细胞单克隆抗体，如CD3单克隆抗体（OKT3）、利妥昔单抗等；
细胞因子及其受体拮抗剂，如英夫利昔单抗、伊那西普、托珠单抗等
3)免疫抑制剂接种建议：
可以接种
正在接受免疫抑制剂治疗的患者可以接种灭活疫苗无须中断免疫抑制剂治疗；但接受利妥昔单抗治疗的患者，应在末次剂量5个月后进行接种。
孕晚期免疫抑制剂暴露的婴儿，按预防接种程序接种灭活疫苗、MMR和水痘疫苗。
母亲接受免疫抑制剂治疗的母乳喂养婴儿，可接种各类疫苗，无需延迟。
暂缓接种
减毒活疫苗应暂缓接种。对于中断免疫抑制剂治疗安全的患者，需根据所用免疫抑制剂的药代动力学决定暂缓接种的时间。
大剂量糖皮质激素［泼尼松≥20mg/d或＞2mg/（kg·d）］治疗结束1个月、非生物制剂类的其他免疫抑制剂结束后至少3个月可以接种减毒活疫苗。
8.美国ACIP:儿童预防接种-免疫球蛋白或血液制品
1)免疫球蛋白血液产品包括：肌内，皮下和静脉注射的免疫球蛋白，特定的超免疫球蛋白（例如，乙型肝炎免疫球蛋白，破伤风免疫球蛋白，水痘带状疱疹免疫球蛋白和狂犬病免疫球蛋白），全血，血液细胞，血浆和血小板产品。
2)免疫球蛋白或血液制品与疫苗使用的间隔原则
含抗体的产品和灭活疫苗可以同时在不同的部位使用，没有时间间隔要求。
如果先接种MMR疫苗、水痘疫苗及麻腮风联合疫苗，应在2周后在其他部位接种含抗体产品。
如果先使用含抗体产品，则MMR疫苗、水痘疫苗及麻腮风联合疫苗应在3-10个月后在不同部位接种。
黄热病疫苗、轮状病毒疫苗、口服Ty21a伤寒疫苗这些减毒活疫苗以及带状疱疹疫苗除外。这些减毒活疫苗与含抗体产品没有先后、时间间隔的要求，可以在含抗体产品前、后或同时使用。
BestPracticesGuidanceoftheAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP)
