在年心力衰竭国际学院西安站活动中，来自医院的秦小飞教授带来了题为“ESC急慢性心衰诊断治疗指南解读”的精彩报告
ESC心衰指南对心衰的定义强调“无症状，无心衰”
[1][2]
一、对于非急性心衰，
推荐使用新的诊断流程
?对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程
?新流程主要基于疾病的临床可能性(信息采集自病史、体格检查以及静息心电图)、循环利钠肽和超声心动图的评估
非急性心衰的诊断流程
[2]
备注：NPs被推荐应用于排除心衰
指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰
二、新增射血分数中间范围的心衰
(HFmrEF，LVEF40%~49%)
?对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用超声心动图评估心肌的结构和功能，测定左室射血分数(LVEF)
?新指南将心衰分成三种类型，除既往已有的两种外[射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF40%)、射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)]，新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%)
射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)
[3]
◆心衰分类增加了射血分数中间范围(EF40-49%)的心衰(HFmrEF)
◆HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征
◆EF40-49%患者与EF≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法
ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
[2]
*HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征
#BNP35pg/mL和(或)NT-proBNPpg/mL
LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
HFpEF/HFmrEF的诊断
LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数
E/e′：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值
e′：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值
三、为预防或延缓心衰的发生，
对并存临床情况进行相应治疗
为预防或延缓心衰的发生，延长生命
?推荐治疗高血压
?推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀
?推荐无症状的左室功能障碍患者应用ACEI
?推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂
指南对预防心衰措施的部分推荐
[2]
四、HFrEF药物治疗推荐的更新?推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)
?若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)--沙库巴曲/缬沙坦(LCZ)替代ACEI治疗。
?在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量
HFrEF患者的治疗目标
HFrEF的治疗流程
ACEI、β受体阻滞剂、MRA在症状性(NYHAII-IV级)HFrEF患者的应用
MRA：醛固酮受体拮抗剂
对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动
◆ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗
◆根据患者的临床状况酌情使用利尿剂
◆ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂
◆无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动
MRA：醛固酮受体拮抗剂
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）
[2]
LCZ在中国尚未获得批准
年5月20日ACC/AHA/HFSA发布了指南关于心衰新型治疗药物的更新
[4]
ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐LCZ及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗
LCZ在中国尚未获得批准
欧美指南同步对LCZ进行I级推荐
◆US指南推荐，LCZ作为HFrEF的标准治疗可替代ACEI或ARB
◆版ESC心衰指南推荐，对于符合PARADIGM-HF试验纳入标准的患者，可使用LCZ替代ACEI或ARB进行治疗
◆指南强调，LCZ可显著降低心血管死亡风险以及心衰住院风险
LCZ在中国尚未获得批准
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（二）
[2]
五、ICD治疗推荐的更新?对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF≤35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率
?不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后
关于植入型心律转复除颤器(ICD)的推荐
[2]
六、CRT治疗推荐的更新?对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率
?QRS波时限ms的患者，禁用CRT
QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合
植入CRT是否可改善心衰患者预后？
[6][7]
QRS波时限ms的心衰患者，植入CRT不能改善预后
[8]
随着QRS间期的延长，CRT的获益逐步增加
[9]
CRT的适用与禁用范围
[2]
七、对疑似急性心衰的患者，应尽可
能缩短所有诊断和治疗决策的时间
?对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间
?在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍
八、急性心衰需迅速识别并存
的威胁生命的临床情况（CHAMP）
?需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、肺栓塞)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗
疑似急性心衰的初始评估
[2]
九、在急性心衰的早期阶段，
基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略
?在急性心衰的早期阶段，基于临床症状的评估(如是否存在充血和外周低灌注)选择最优治疗策略
?谨记，低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴随着低血压
急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估
[2]
十、心衰多学科护理和管理体系推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率
指南对心衰患者的延伸推荐(运动、多学科管理、症状监测)
ESC心衰指南更新要点?推荐基于疾病的临床可能性、循环利钠肽和超声心动图的评估诊断非急性心衰
?推荐BNP的切点水平（NT-proBNPpg/mL，BNP35pg/mL）用于排除非急性心衰
?新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%)
?HFrEF药物治疗推荐的更新：欧美指南同步对LCZ进行I级推荐
?ICD及CRT治疗推荐的更新:
?不推荐在心梗后40天内植入ICD，
?QRS波时限ms的患者，禁用CRT
?急性心衰诊疗流程的更新：
?对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间，
?需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗
?在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择最优治疗策略
LCZ在中国尚未获得批准
参考文献：★[1]McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.Jul;33(14):-.
[2]PonikowskiP,etal.Eur?Heart?J.??May20.pii:ehw
[3]LamCS,etal.EurJHeartFail.Oct;16(10):-55.
[4]YancyCW,etal.Circulation.May20.DOI:[5]10./j.jacc..05.
[6]ClelandJG,etal.NEJM.;(15):-49
[7]RuschitzkaF,etal.NEJM.;(15):-
[8]SteffelJ,etal.EurHeartJ.;36(30):-9
[9]ClelandJG,etal.EurHeartJ.;34(46):-56
★专家简介：秦小飞中共党员、博士、副主任医师、年毕业于郑州大学医学院获临床医学学士学位，年毕业于郑州大学医学院获内科学硕士学位，同年留校工作至今，年获临床医学博士学位。在长期临床工作中对冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、心脏瓣膜病、各型心肌病及动脉粥样硬化性疾病积累了丰富的临床经验，擅长冠心病和心律失常的药物及介入诊疗，曾赴国家心脏病中心学习冠心病复杂病变的介入治疗技术，已取得国家卫计委颁发的冠心病及心律失常介入诊疗资质，能熟练进行冠状动脉腔内成形术、各种快速心律失常射的频消融术及起搏器植入术。在本人研究领域内已发表多篇学术论文，其中SCI收录3篇。
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