年5月23日到26日中华医学会第13次全国重症医学大会（CSCCM）在珠海召开。本次大会期间，医院重症医学科科主任佟飞教授就心源性休克的临床治疗接受了云ICU专访。
专访视频
Q1
佟主任您好！心源性休克是非常严重的心血管危重症，患者死亡率极高，治疗原则是增加心输出量与血压，改善重要脏器的灌注。那么临床规范治疗方式及药物包含哪些？哪些药物可能在改善心源性休克患者的生存率更好呢？
佟飞教授
我们要想知道心源性休克（cardiogenicshock,CS）的规范性治疗，首先我们要知道什么是心源性休克，以及心源性休克常见的病因有哪些?心源性休克主要是指各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致血压下降，引起重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍和重要脏器损害为特征的一种临床综合征。临床上引起心源性休克的病因较多，最常见的原因是急性冠脉综合征，尤其是ST段抬高的急性心梗，约占心源性休克病因的80%，除此以外，还有一些慢性心力衰竭急性失代偿、暴发性心肌炎、严重心脏瓣膜病变和应激性心肌病等。从临床上来说，广义的心源性休克还应该包括由于梗阻或者充盈受限等原因导致心输出量明显下降的心脏疾病，比如我们临床上的心包疾病和流出道梗阻等，这些都是引起心源性休克的病因。说到心源性休克的规范性治疗，主要包括病因治疗，稳定血流动力学、维持内环境稳定、保护重要脏器功能、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗。时间是心源性休克治疗的关键，我们要尽快地明确病因，启动治疗，避免造成多脏器不可逆损害。那么对于我们刚才讲到的病因治疗，如果怀疑急性冠脉综合征的话，应该从临床病史、化验检查、超声心动图等，迅速做出诊断。对于AMI患者合并CS，我们应该尽早地做冠状动脉造影，根据造影的结果行急诊血运重建（PCI或冠状动脉旁路移植术）；如果不能早期介入治疗的话，那我们就要权衡一下灌注获益和出血风险基础上是否静脉溶栓治疗。因为冠状动脉的再灌注治疗是有循证医学依据的主要治疗干预方法。除此以外，暴发心肌炎引起的CS,临床上也不少见,需要尽快做出诊断，及时积极处理。针对暴发性心肌炎患者均应采取以生命支持为依托的综合救治方案，也就是说我们要以循环支持治疗为主，并考虑给予免疫调节治疗。除了这两个常见的原因以外，如果是瓣膜病变的话，可能考虑手术治疗，如果是心包病变，比如急性心包填塞，可以急诊心包穿刺引流，总之病因治疗是我们综合治疗里面很重要的一个方面。CS的药物治疗主要是血管活性药物的应用，包括正性肌力药和缩血管药物，是心源性休克患者治疗的基础用药。但是大剂量血管活性药物，如果使用时间长的话，可能会导致心肌缺血或者梗死延展，也会导致或者增加心律失常的出现，尤其是强烈的外周血管收缩作用，应用时间长的话可能会导致肝脏、肾脏和胃肠道等周围脏器损害，所以我们强调避免大剂量、长时间的应用，看病人的临床状况来决定药物治疗的时间和剂量。
心源性休克急性期应用的血管活性药物对预后没有改善作用。过渡到平稳期后的抗心衰药物治疗，包括β受体阻断剂、ACEI、ARB或者醛固酮拮抗剂等药物,目的是降低心肌的耗氧，延缓心肌重构，降低远期死亡率。对于规范性治疗，除了前面的病因治疗、药物治疗以外，还有循环辅助装置使用，（1）如血流动力学不稳定CS患者尽快置入机械辅助装置；（2）无ECMO和LVAD条件，应尽快置入IABP，强调早期置入；（3）如果有条件的话，可以首选VA-ECMO治疗，或与IABP合用，因为ECMO能够增加心输出量优于IABP；（4）医院条件允许的话，可以考虑置入经皮左心室辅助装置（LVAD）。除了前面的治疗以外，强调综合支持治疗，患者可能会出现呼吸衰竭和低氧血症，需要机械通气治疗，首选无创机械通气，必要时可以有创机械通气治疗，另外CS患者可能会发生急性肾损伤，床旁持续肾脏替代治疗对血流动力学影响较小，适用于临床情况危重的CS患者。
Q2
在您临床实际应用正性肌力药物的时候，您认为心源性休克的患者在使用正性肌力药物有哪些注意事项？
佟飞教授
对于心源性休克的病人，正性肌力药物和缩血管药物通过增加心输出量和提高血压，维持血流动力学稳定，改善脏器灌注，是CS患者治疗的基础用药。建议尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；如果收缩压尚维持80～90mmHg，可考虑加用正性肌力药物；如果患者出现严重低血压（收缩压小于80mmHg），我们可能在提高心排量的同时，应用缩血管药物，如果是大剂量缩血管药物应用的话，建议两种药物联合应用，这样可能会减少药物副作用。应用正性肌力药物的过程中，需要注意的是要做好心电和血压的监测，心源性休克的病人通常有创血流动力学监测，因为药物使用过程中患者可能会出现低血压、心动过速甚至心律失常，如有监测就能及时发现，随时调整药物的剂量，或者换药治疗。另外临床常用的正性肌力药物有很多种，比如洋地黄类药物、β肾上腺素受体激动药（多巴胺，多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农），这三类属于传统正性肌力药物；另外还有新型正性肌力药物，就是细胞内钙离子增敏剂（左西孟旦）。传统的正性肌力药基本是通过增加钙离子内流，实现正性肌力作用，新型正性肌力药即钙离子增敏剂，其增加心肌收缩力同时不影响细胞内钙离子浓度，不引起因细胞内钙离子超载引起的心律失常，可以避免由于钙离子浓度增加而增加心肌氧耗和交感神经活性。此外，还可以使细胞膜上和线粒体膜上ATP敏感性钾通道开放，使血管扩张，增加心肌缺血预适应，保护心肌。不同于传统的正性肌力药物，在临床上应根据病人特点选用合适的正性肌力药物治疗。
往期回顾
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许汪斌主任：β阻滞剂在重症患者中的应用现状2
喻莉教授：脓毒性心肌病的治疗3
江荣林教授：肺动脉高压合并右心衰患者选择正性肌力药物的最佳方案及注意事项4
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