一、基本概念
1.休克
是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。
注意：由定义可知，休克发生均有循环血容量的减少，所以休克治疗最关键的措施是补充血容量。
（1）休克的本质
氧供给不足和需求增加。
（2）休克的特征
产生炎症介质。
（3）休克的分类
低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克。
二、病理生理
1.微循环
（1）微循环收缩期（代偿期）
特点：只出不进。
机制：
（2）微循环扩张期（抑制期）
特点：只进不出。
机制：
（3）微循环衰竭期（DIC期）
特点：不进不出。
机制：
2.代谢改变
（1）无氧代谢引起代谢性酸中毒。
（2）能量代谢障碍。
3.炎症介质释放和缺血再灌注损伤
炎症介质包括肿瘤坏死因子、白介素、干扰素、集落刺激因子等。
4.内脏器官的再发性损伤
三、临床表现
注意：《外科休克》这一章中将总血量的20%计算为mL，在《输血》一章中为mL。这两处都是对的，但注意根据不同章节记忆不同数据。
四、诊断
关键：早期及时发现休克。
1.病史
严重创伤、大量出血、重度感染、过敏病人、有心脏病病史者。
2.临床表现
（1）早期
出汗、兴奋、心率加快、脉压小、尿少。
（2）后期
神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下。
五、监测
1.一般监测
2.特殊监测
（1）中心静脉压
意义：代表了右心房和胸腔大静脉的压力变化，可反映全身血容量和右心功能之间的关系。
CVP的正常值为5～10cmH2O。﹤5cmH2O→血容量不足；﹥15cmH2O→心功能不全、肺循环阻力增高；﹥20cmH2O→充血性心力衰竭。
（2）肺毛细血管楔压
意义：可反映肺静脉、左心房、左心室的功能状态，比中心静脉压更敏感。
PCWP的正常值为6～15mmHg。PCWP降低→血容量不足；PCWP增高→左心房压力增高。
（3）心排出量CO和心脏指数CI
意义：反映机体氧供情况。
CO正常值：4～6L/min；CI正常值：2.5～3.5L/min。
（4）动脉血气分析
意义：反映换气功能。
PaO2正常值：80～mmHg；PaCO2正常值：36～44mmHg。
（5）动脉血乳酸盐测定
意义：估计休克及复苏的变化趋势。
正常值：1～1.5mmol/L。
（6）胃肠粘膜内pH
意义：反映组织局部灌注和供氧的情况，可发现隐匿性休克。
正常值：7.35～7.45。
（7）DIC检测
意义：诊断DIC。
下列五项检查出现三项以上异常、结合临床症状可诊断DIC：
六、治疗
重点：恢复组织灌注、改善组织氧供。
标准：DO2﹥mL/（min·m2），VO2﹥mL/（min·m2），心脏指数CI﹥4.5L/（min·m2）。
目的：防治发生多器官功能障碍综合征（MODS）。
1.一般紧急治疗
给氧、镇静、止血、保暖、采取休克体位（头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°）。
2.补充血容量
是纠正休克引起的组织灌注和缺氧的关键。为休克的首选和最重要的治疗措施。
3.积极处理原发病
由外科疾病引起的休克，往往需要手术处理原发病变。
4.纠正酸碱平衡失调
一般在补足血容量后可改善酸碱平衡失调，对酸碱平衡的处理多主张「宁酸勿碱」，仅当严重酸中毒（pH7.1）时才需要补充碳酸氢钠。
5.血管活性药物的应用
需要在充分容量复苏的前提下使用，首选多巴胺。
6.治疗DIC改善微循环
对诊断明确的DIC，用肝素抗凝。
7.皮质类固醇和其他药物的应用
对感染性休克常作为首选药，但必须配合抗生素使用，且遵循「早期、大剂量、短时间」原则。
七、失血性休克
1.治疗
补充血容量、止血。
2.输血指南
血红蛋白浓度﹥g/L不必输血；
70～g/L根据具体情况决定；
﹤70g/L可输浓缩红细胞。
3.补液原则：
补液试验：取等渗盐水mL，于5～10分钟内注入静脉。如果血压升高而中心静脉压不变，则代表血容量不足；如果血压不变而中心静脉压升高，则代表心功能不全。
八、感染性休克
1.多为革兰阴性杆菌感染，常见于继发性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠根阻、泌尿系统感染等。
2.在确认感染性休克的病人中，可未见明显感染灶，但具有全身炎症反应综合征：
体温38℃或36℃；
心率90次/分；
呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO.3mmHg；
白细胞计数12×/L或4×/L，或未成熟白细胞＞10%。
3.临床表现
4.治疗原则
补充血容量仍然为最重要的首选措施。
在休克未纠正前，应着重治疗休克；休克纠正后，着重治疗感染。
记忆：扩容、纠酸、抗感染、活血、激素和其他。
来源：上海迦萨
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