天使
OR
魔鬼
最初，糖皮质激素类药物在临床备受推崇，慢慢地人们发现长期使用的患者出现了一系列的不良反应：满月脸、水牛背、体毛过度生长，皮肤伤口也不易愈合，骨质疏松甚至股骨头坏死，血压、血糖、血脂也升高了，更麻烦的是对各种感染的抵抗力下降，在感染发生之后还掩盖症状，造成“天下太平”的假象；并且容易产生依赖性，一旦停药会出现疲劳、关节痛、肌肉痛，甚至发热。如此多的副作用使“糖皮质激素”一下子从天使变成了恶魔，直到现在很多患者还闻之色变，坚持拒绝使用激素。
事实上，糖皮质激素本是人体肾上腺皮质分泌的内源性物质，具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，正常每天产生的激素相当于1片至1片半强的松（5~7.5mg）,称之为生理剂量。超生理量的糖皮质激素具有抗感染、抗过敏和抑制免疫反应等多种药理作用，常被运用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态。其临床应用非常广泛，但是不适当的使用或长期大剂量使用可导致不良反应和并发症，甚至危及生命。本次讲座将糖皮质激素常见的副作用作一总结，并就其相应的对策的提出几点看法。
年12月8号
唐永春
讲座主要内容
1、糖皮质激素类药物的不良反应及防治
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不良反应：
一、药源性激素增多
1、医源性肾上腺皮质功能亢进
过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤单薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等。
对策：
①、停药后症状可自行消失。
②、主要为对症支持治疗：
③、监测电解质情况
④、利尿
⑤、降血压药物
⑥、补充电解质
⑦、胰岛素
⑧、低糖低盐高蛋白饮食
2、感染或加重感染
长期应用激素可使机体防御功能（抗炎、免疫及抗过敏能力）减低，诱发感染或使体内潜在的病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。据报道：强的松20mg/d以上将使系统性红斑狼疮并发感染的相对危险度增加1倍。
对策：
目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生。一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，达到迅速控制，并尽可撤减皮质激素的用量。
3、对骨骼和肌肉的影响
（1）、骨质疏松
脊椎骨－－腰背痛，压缩性骨折。抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，促使钙自尿中排出。通常认为7.5mg/d以上的糖皮质激素就可引起可测量到的骨质疏松。
对策
①、强调激素使用尽可能小剂量，短疗程。对于糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）发生无安全剂量。
②、GIOP应该尽早进行干预以预防骨折的发生。
③、钙剂和维生素D作为防治GIOP的基本用药,提出凡接受激素治疗者,每天均要维持摄入钙剂~mg和维生素DIu(可通过食物或药物补充)。
④、绝经期后女性和50岁以上男性，除骨折低危人群中预期激素7.5mg/天的患者外，无论BMD高低均需双膦酸盐干预
⑤、针对药物治疗人群，阿仑膦酸钠及利噻膦酸钠可有效治疗GIOP、降低骨折风险（A级）。
（2）、骨缺血性坏死
小剂量GC到冲击治疗中均有发生，有报道疗程短至6周就出现。病人的典型症状为受累关节疼痛,最初的体检发现大部分为非特异性的,包括受累骨触痛和活动受限,体检发现也有赖于受累骨的部位,如髋部晚期病变可致跛行,但少数病人可缺乏症状。普通X线平片、骨扫描和磁共振均对诊断有帮助,而以后者更为敏感。
对策：
①、应用病情允许的最低GC剂量和早期诊断是防治的重要环节。
②、当治疗中出现髋关节区域或膝关节隐痛不适，需注意此可能。同时予减轻负重。
③、股骨头缺血性坏死较早期尚未出现不可逆转的塌陷之前，通过抗凝、改善骨内微循环，纠正高凝低纤溶状态，可逆转、阻止或延缓股骨头坏死的过程。
④、低分子量肝素(包括那曲肝素、依诺肝素等)作为抗凝药广泛在临床上应用。
⑤、抗血小板聚集药物：理疗的干预治疗：主要包括高频振荡波、脉冲电磁场、高压氧治疗。必要时行髓腔减压术；晚期多需要全髋关节置换术。
（3）肌病
激素对骨骼肌的分解作用；大量使用激素可导致蛋白异化亢进、肌肉萎缩和纤维化。典型的激素性肌病表现为近端肌无力和上下肢肌肉萎缩,初发症状常呈亚急性,往往超过数周或数月。用大剂量激素往往能较早地出现症状,在减少激素剂量后3~4周症状改善,停用激素后2~6个月可逐渐恢复。
对策：
①、适当的运动和高蛋白饮食可减轻激素性肌萎缩。
②、肌病的发生和严重程度与激素的剂量相关。
③、肌病危象可见于ICU中,常见的症状包括松弛型轻瘫和机械性换气困难,症状急性,常持续数天以上,死亡率高,其发生可能与激素和神经肌肉阻滞剂的相互作用有关。
④、治疗方法包括停用或减少激素用量,症状可再数周至数月后改善,但严重的坏死性肌病可永不康复。
4、对中枢神经系统的影响
提高中枢兴奋性。引起欣快、激动、失眠、精神失常、抑郁、癫痫发作和良性颅内压增高等。偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变。儿童应用大剂量激素时可引起惊厥。糖皮质激素在40mg/d以上增加诱发精神神经症状的风险，而80mg/d以上其风险明显增加，且多出现在治疗开始的1周之内；应与神经精神狼疮、合并中枢感染、原发性或境遇性精神疾患相鉴别。
对策：有危险因素患者慎用，出现症状可予镇静药物。如安定、苯巴比妥钠等。
5、对胃肠道系统的影响
可增加胃蛋白酶分泌,抑制成纤维细胞活力和粘液分泌；出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等。偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔(往往不易被发现)具有下列因素的患者诱发消化道溃疡的危险性较高：激素与非甾体抗炎药同服；总剂量大于mg强的松等效量；用药期超过30天；有消化道溃疡家族史等。
对策：
①、长期应用激素者可用联用制酸药或抗胆碱药;
②、对同时服用非甾体类抗炎药、有消化道溃疡史或激素总量相当于泼尼松mg者应予预防性治疗,包括抗酸药、胃粘膜保护药、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等。
6、可导致青光眼或眼压升高
使眼前房角小梁网状结构的胶原束肿胀，使房水的流通受阻，致眼压升高，尤其在有遗传倾向的、有高度近视或糖尿病患者，则可发生不可逆的青光眼或失明。
发病率：18％-36％。几乎所有剂型的激素均可使眼压升高。开角型青光眼患者发生率高达46％-92%.
对策：
①、合理应用糖皮质激素，对有青光眼病史及家族史、高度近视、青少年患者，特别是部分屈光不正的患者行激光矫正术后，必须使用糖皮质激素时，应谨慎用药。
②、对长期用药的患者，要定期复查和检测眼压的变化。
③、局部应用，不超过2～4周。
7、对生长发育的影响
激素可抑制生长激素分泌，对抗生长激素，长期接受糖皮质激素治疗的肾病综合征患儿存在不同程度的生长发育迟缓。与骨骺、软骨的增殖受抑制，成骨细胞和新骨形成受抑制有关。有报道：诊断肾病综合征后两年，患儿平均身长为相应年龄正常平均值的70％。Foot曾报告80例肾病综合征患儿经平均1.9年糖皮质激素治疗后，平均身高在同龄组的第37百分位，平均身高标准差积分（SDS）下降0.29。
必要时予生长激素治疗。
8、伤口愈合延缓
激素促进蛋白质分解，延缓肉芽组织形成，故有使伤口愈合延缓的危害，所以在创伤修复期，骨折、角膜溃疡、手术后等情况时不宜应用，必须用时，同时增加高蛋白饮食，随时观察伤口变化。
9、对心血管系统的影响
主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起
对策：定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐
PS：还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理
对策：
①应用病情允许的最低糖皮质激素剂量，控制体重、戒烟、控制血压、控制血糖、抗血小板；
②、当低密度脂蛋白3.4mmol/L应给予他汀类降脂药物。
③、有心血管危险因素的患者应避免使用非甾体类抗炎药。
10、其它不良反应
（1）、静脉迅速给予大剂量激素可能发生全身性过敏反应,包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀,荨麻疹,气短,胸闷,哮喘,甚至过敏性休克。
（2）、对胎儿的影响1%的胎儿发生腭裂畸形，是弱的致畸药。
（3）、吸入疗法的副作用：常见为诱发口咽和食道的霉菌感染；偶可发生声嘶。
对策：使用储雾器（spacer）；嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染。
二、撤药综合征
1、肾上腺皮质萎缩或功能不全
①、长期大剂量应用糖皮质激素，可反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统，导致肾上腺的萎缩。
②、激素减量过快或突然停药可引起肾上腺皮质功能不全。
③、少数病人在遇到应激时可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、肌肉无力、低血糖、低血压、休克、昏迷等。
④、肾上腺皮质功能不全一般需1年或更长时间才能恢复。期间遭受任何应激（外伤、手术、感染等）都需临时加用激素。
2、反跳现象
①、长期应用糖皮质激素类药物,症状已完全控制、缓解,但因突然停药或减量过大过快,可见原发病复发或恶化现象称为反跳现象。
②、多由患者对激素产生依赖,体内激素浓度突然下降所致。这时可再使用激素。
③、为防止停药反跳现象，强的松减量间期要合适，减至15mg/d时需维持较长时间再慢慢减量。
3、停用综合征
①、是指突然停撤药后出现一些原来没有的临床征候群,如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或无欲状态,少数患者可致虚脱,为下丘脑-垂体-肾上腺轴系统暂时性机能紊乱所致。
②、此时应及时恢复原来使用激素种类和剂量,待症状平衡后缓慢减量,逐步停药。
图为授课PPT
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