不管何种病因，在心脏骤停期间均发生低氧血症、缺血与再灌注，复苏可引起多器官系统损伤。损伤的严重程度在患者之间及每个患者器官之间是极不相同的。因此，积极的心脏骤停后治疗包括识别与治疗心脏骤停的诱因，评估与缓和多器官的缺血－再灌注损伤。修正治疗方案以符合特殊疾病与其功能不全的治疗为主。故每个患者均需要本章所讨论的部分、较多或全部干预。
1心血管系统治疗
1.1急性心血管系统干预
指南推荐自主循环恢复(returnofspontaneouscirculation，ROSC)后尽快得到12导联心电图，以辨认是否有ST段抬高，并做紧急冠状动脉(冠脉)造影，以便对选择性ST段抬高的心脏骤停后患者迅速进行梗死相关动脉再通。急性冠脉综合征是成人院外心脏骤停(OHCA)的常见心外病因，亦可诱发某些院内心脏骤停(IHCA)。国际复苏联盟(ILCOＲ)系统总结心脏骤停后患者应即刻行冠脉造影，且有许多观察性研究评估心脏骤停后患者冠脉造影、存活率与功能结果之间的关系，但无前瞻性随机评估心脏骤停后干预策略。
根据相关证据，指南对心脏骤停后急性心血管干预提出如下更新推荐意见:①对怀疑有心源性病因或心电图有ST段抬高的OHCA患者应行急诊冠脉造影(非住院后再做或根本不做)(Ⅰ级，LOEB-NＲ)。②对怀疑有心源性病因的OHCA且昏迷的选择性(心电或血流动力学不稳定)成人患者，但心电图呈非ST段抬高，冠脉造影是合理的(Ⅱa级，LOEC-NＲ)。③对心脏骤停后患者，无论昏迷抑或清醒，只要有进行冠脉造影指征者，冠脉造影即为合理的(Ⅱa级，LOEC-LD)。
对ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者首选有创检查的推荐意见是符合所有STEMI患者的全面推荐意见的。对选择性非ST段抬高型心脏骤停后患者亦建议行早期有创性检查。对选择性患者考虑的因素有血流动力学或心电的不稳定，以及基础疾病、进行性缺血证据。早期导管术的其他好处是了解冠脉解剖特点以及是否具备安置临时支持装置抑或起搏装置的机会。因此，这些心脏骤停后治疗的推荐意见符合所有非ST段抬高型急性冠脉综合征患者。欧洲心脏学协会与美国心脏学会基金会联合AHA发表的STEMI指南指出:对复苏的OHCA患者，心电图提示STEMI者，如有指征，推荐立即行冠脉造影和经皮冠脉干预。这些推荐意见并不根据初始骤停心律［心室颤动(VF)或非VF］而提出不同的治疗意见。
2.2血流动力学目标
心脏骤停后患者常伴有血流动力学的不稳定，这是由骤停的基础病因及骤停所致的缺血－再灌注损伤造成的。临床上处理此类患者颇具挑战，最佳血流动力学目标始终未能确定。ILCOＲ系统对心脏骤停后患者最佳血流动力学目标的评估主要是血压与心脏骤停后结果的关系。根据相关证据，指南对心脏骤停后血流动力学指标提出如下新的推荐意见:复苏后避免低血压［收缩压＜90mmHg，平均动脉压(MAP)＜65mmHg］，立即纠正低血压是合理的(Ⅱa级，LOEC-LD)。尽管发表的治疗方案提出目标为MAP＞65mmHg，收缩压＞80mmHg，但尚未确定某一MAP或收缩压值作为复苏后干预中集束治疗的一部分，且对所有患者确定最佳MAP是很复杂的，因个体的变异性，患者基础血压不等。因此，真正最佳血压是最佳器官与大脑最佳灌注，不同患者、不同器官，有最佳的血压值。
心脏骤停后患者其他血流动力学或灌注措施(如心排血量、混合/中心静脉氧饱和度及尿量)尚未确定。系统总结也未能确定其他指数的目标，个体目标可能不同，这主要取决于患者的特殊基础疾病与基础生理状态。在缺乏特殊目标证据的情况下，指南编写组对任何血流动力学目标均未提出推荐意见。
2目标体温管理
2.1诱导性低体温
根据相关证据，指南对心脏骤停后诱导性低体温提出如下新的推荐意见:对心脏骤停后有ＲOSC的昏迷成人，施行TTM［对VF/pVT的OHCA为Ⅰ级，LOEB-Ｒ;对非VF/pVT(不可除颤)的OHCA与IHCA为Ⅰ级，LOEC-EO］，在TTM期间维持恒定体温在32～36℃之间(Ⅰ级，LOEB-Ｒ)。
指南编写组提出上述强烈推荐意见时，受最近临床试验的影响，入选各种心律患者，试验时不良反应甚少，无任何干预，神经系统发病率与病死率很高，此项资料提示对神经系统的恢复，体温是极重要的参数。值得注意的是，可将患者体温控制在32～36℃范围内的任何一点。对较低体温的患者可能提示某种危险(如出血)，应首选较高温度;对较高温度易使病情恶化的患者(如抽搐、脑水肿)，宜首选较低温度。
对不可除颤心律与IHCA患者强烈推荐TTM，首选TTM为36℃，以减少对不良反应的担忧。TTM达到目标体温后维持24h是合理的(Ⅱa级，LOEC-EO)。
2.2院外降温治疗
通过原创论著报道诱导性低体温的效果，院前开始降温治疗已十分普及，但未经系统研究。ILCOＲ审核早期给予TTM是否有益，集中在院前阶段。
根据相关证据，指南对院外降温治疗提出如下新的推荐意见:反对院前对ＲOSC后常规快速输入静脉冷溶液降温(Ⅲ级:无益，LOEA)。指南指出，在过去几年内，静脉冷溶液成为时尚性院前干预，可能影响系统治疗。医院途中的体温管理能够增加住院期间继续体温管理的可能性。院前输注冷溶液的不良反应必须衡量早期干预的正面作用。现有证据提示患者未能从这种静脉输液中得到好处，甚至可能有某些害处，尽管总病死率未见增加。
避免高体温ILCOＲ系统总结评估处理TTM前与复温后的高体温。心脏骤停后患者体温维持在32～36℃间，可预防早期高体温。因此，避免高体温的推荐意见集中在复温后期间。
根据相关证据，指南对复温后避免高体温管理，提出如下新的推荐意见:TTM后昏迷患者主动预防发热是合理的(Ⅱb级，LOEC-LD)。心脏骤停后最初24～48h未发热，此时予TTM治疗。尽管心脏骤停后患者支持避免高体温的证据很弱，但干预相对温和，面对可能缺血性脑损伤恶化是合理的。完成长时间高体温预防最简单的方法是保留用于TTM的装置。
3抽搐的处理
根据相关证据，指南提出关于抽搐检查与处理的推荐更新意见:①为诊断抽搐，应迅速行脑电图检查，而ＲOSC后昏迷患者应经常或持续用脑电图监护(Ⅰ级，LOEC-LD)。②心脏骤停后可考虑使用治疗其他病因引起的癫痫持续状态的抗癫痫方案(Ⅱb级，LOEC-LD)。
4呼吸治疗
4.1通气
ILCOＲ系统总结评估，达到与维持某个PaCO2值的通气可改善预后。根据相关证据，指南对心脏骤停后通气治疗提出推荐更新意见:将PaCO2维持在正常生理范围，考虑任何体温校正值是合理的(Ⅱb级，LOEB-Ｒ)。Normcarbia(潮气末PaCOmmHg～40mmHg或PaCOmmHg～45mmHg)是合理的，除非患者因素提示需要更个体化的治疗。对特殊患者的其他PaCO2目标值亦可容忍，如高PaCO2对急性肺损伤或高气道压患者是允许的。同样，可把轻度低碳酸血症作为治疗脑水肿的短暂措施，但高通气量既可引起脑血管痉挛，亦可纠正代谢性酸中毒，要衡量两者的利弊。医生应注意，体温低于正常时的PaCO2报告值可能高于患者的实际值。
4.2氧合作用
既往指南建议，以最佳的方式给氧，避免长时间低氧血症。指南定义动脉氧饱和度＜94%为低氧血症，现在尚无新的资料修正此值。减少高氧血症的危险，必须权衡避免低氧血症的害处。防止低氧血症较避免高氧血症更重要。较多研究规定PaO2＜60mmHg为低氧血症，PaO2＞mmHg为高氧血症。然而，PaO2的上限与下限参考值尚不清楚。
5血糖管理
指南承认，应处理心脏骤停后血糖，但最佳血糖浓度与干预策略尚不知晓。危重病控制血糖意见不一，严格将血糖控制在低水平，可增加低血糖的发生，此项措施是有害的。ILCOＲ系统尚无新证据说明将血糖控制在某个水平可改善心脏骤停后的临床结果。故关于血糖管理，推荐意见更新为:对心脏骤停ＲOSC成人，血糖控制在多大范围有益，尚不清楚(Ⅱb级，LOEB-Ｒ)。
6预测结果
6.1预测结果的时间
关于接受与未接受TTM患者的预测时间，指南推荐更新意见和新的推荐意见:①对经TTM治疗的患者，因有镇静剂与肌松剂干扰，临床检查预测结果的最早时间为恢复正常体温后72h(Ⅱb级，LOEC-EO)。②对未经TTM治疗的患者，临床检查预测最差神经结果的最早时间为心脏骤停后72h(Ⅰ级，LOEB-NＲ)。③如残留镇静剂与肌松剂干扰临床检查，预测时间可在心脏骤停后较72h更长的时间(Ⅱa级，LOEC-LD)。为便于操作，对经TTM治疗的患者，预测时间一般在ＲOSC后4.5～5d。这种方式可减少假阳性(因药物诱发神经功能抑制)。
6.2用临床检查预测结果
根据临床检查预测结果具有挑战性。ILCOＲ高级心肺复苏编写组评估一组临床检查确定预测结果的价值。指南就经TTM治疗患者的瞳孔对光反射、角膜反射及运动反应预测神经功能恢复的情况并预测价值，提出如下推荐更新意见和新的推荐意见:①未经TTM治疗的昏迷患者，心脏骤停后72h或以上，对光反射消失可预测很差结果是合理的(FPＲ，0%;95%CL，0%～8%;Ⅱa级，LOEB-NＲ)。②经TTM治疗的昏迷患者，心脏骤停后72h或以上，对光反射消失，对预测很差结果是可用的(FPＲ，1%;95%CL，0%～3%;Ⅰ级，LOEB-NＲ)。③如果FPＲs不可接受，无论是缺乏运动还是伸展姿势均不能单独作为预测很差神经结果(FPＲ，10%;95%CL，7%～15%至FPＲ，15%;95%CL，5%～31%;Ⅲ级:有害，LOEB-NＲ)。④不能用肌阵挛(要与肌阵挛状态区别)预测神经功能很差的结果，因FPＲ很高(FPＲ，5%;95%CL，3%～8%至FPＲ，11%;95%CL，3%～26%;Ⅲ级:有害，LOEB-NＲ)。⑤心脏骤停后72～h出现肌阵挛状态，联合心脏骤停后72h其他检查，有助于预测很差神经功能结果，这是合理的(FPＲ，0%;95%CL，0%～4%;Ⅱa级，LOEB-NＲ)。
6.3脑电图检查预测结果
ILCOＲ系统总结确认经TTM治疗患者脑电图的爆发波抑制、癫痫活动和反应性可作为很差结果的预测指标，指南提出推荐更新意见:①心脏骤停后昏迷经TTM治疗，心脏骤停后72h持续脑电图对额外刺激反应消失，复温后脑电图爆发持续抑制预测结果很差，是合理的(FPＲ，0%;95%CL，0%～3%;Ⅱb级，LOEBNＲ)。②在脑电图对额外刺激无反应时，顽固性与持续(＞72h)癫痫状态，预测结果很差，是合理的(Ⅱb级，LOEB-NＲ)。③未经TTM治疗的心脏骤停后昏迷患者，心脏骤停后72h爆发波抑制，联合其他指标，预测结果很差，是合理的(FPＲ，0%;95%CL，0%～11%;Ⅱb级，LOEB-NＲ)。
6.4诱发电位预测结果
指南提出，可用躯体诱发电位(SSEPs)作为预测心脏骤停存活者的工具。刺激正中神经后从原发皮层躯体感觉区记录的N20波，此波已作为预测心脏骤停患者神经功能恢复的指标。指南提出推荐更新意见:不管是否用TTM治疗，对心脏骤停复苏后昏迷患者，考虑心脏骤停后24～72h或复温后双侧N20SSEP消失作为结果很差的预测指标是合理的(FPＲ，1%;95%CL，0%～3%;Ⅱa级，LOEB-NＲ)。记录SSEP需要合格的技术与经验，要十分小心，避免肌肉伪差与ICU环境的干扰。然而，镇静剂或体温操作对SSEP的影响不如对脑电图与临床检查的影响大。
6.5影像学检查预测结果
既往指南未建议，将某种影像学检查用于预测心脏骤停后昏迷患者的检查。在脑CT上某些心脏骤停后患者显示脑水肿，可用灰－白质比例定量(GWＲ)，用Honnsfield单位测定灰质与白质X线衰减的比例。正常大脑GWＲ约1.3，水肿时减小。脑水肿在MＲI上是敏感局灶损伤标记，可用弥散－加权影像(DWI)顺序中弥散受限检查，可用表现弥散系数(ADC)定量。正常ADC值范围在(～)×10－6mm2/s，脑水肿时减低。
根据ILCOＲ系统总结结果，指南就脑CT对心脏骤停后预测结果，提出如下新的推荐意见:①心脏骤停复苏后未经TTM治疗的昏迷患者，利用心脏骤停2h后脑CT出现GWＲ明显下降，预测结果很差是合理的(Ⅱb级，B-NＲ)。②将心脏骤停后2～6d脑MＲI有广泛弥散限制，结合其他预测指标，预测结果很差是合理的(Ⅱb级，LOEB-NＲ)。获得与解释影像学研究尚未标准化，易受观察者间差异的影响。
6.6血液标记物预测结果
已审核许多血液标记物可作为心脏骤停后患者的预测指标。ILCOＲ系统总结审核单独使用血液标记物或结合其他神经学检查，是否可预测心脏骤停后患者的结果。
指南更新提出推荐意见:①若存在高FPＲs可能性，则不能单用NSE和S-B预测很差的神经结果(Ⅲ级:有害，LOEC-LD)。②如心脏骤停后72h或以上用其他预测检查，考虑心脏骤停后48～72h的NSE高值以支持预后差的神经结果是合理的(Ⅱb级，LOEB-NＲ)，特别是重复标本发现持续高值(Ⅱb级，LOEC-LD)。
各中心之间NSE和S-B测定的实验室标准不一，使得比较绝对值发生困难。这些标记物的动力学尚未研究，特别是心脏骤停患者用TTM治疗的前后。NSE和S-B对神经元损伤是非特异性的，可在中枢神经系统外(溶血、神经内分泌肿瘤、肠肌层丛、肌肉脂肪组织分解)产生。如果抽取NSE标本不小心，如果多时间点抽取，则不能评估，发生继发于溶血的假阳性。因此，NSE应限制于证实试验，而非评估预后的主要检查。
综上，在过去10年内，心脏骤停后治疗领域蓬勃发展。大量研究证实，根据病因、基础疾病及病情严重程度，心脏骤停后住院患者的异质性，未来研究试验理想的设计应考虑这些异质性，集中对各亚组进行研究更为有益。通过针对生理与疾病修正干预，以期达到符合患者利益的正确治疗。
7特殊病种复苏
7.1妊娠期心脏骤停
在高收入的国家里，妊娠期心脏骤停是罕见的。妊娠期心脏骤停最常见原因是出血、心血管疾病(包括心肌梗死、主动脉夹层、心肌炎)、羊水栓塞、脓毒症、吸入性肺炎、肺栓塞及子痫;重要的医源性原因是注射镁引起的高镁血症与麻醉并发症。成功的孕期复苏可达到母婴最好的结局。更新指南中有关妊娠期心脏骤停高级治疗策略的证据大多数为观察性的。
7.1.1CPＲ
期间患者体位:体位已作为改进CPＲ质量和达到按压力量及心排血量的重要策略提出。单胎妊娠大约在20周胎龄时压迫主动脉腔静脉。妊娠子宫可压迫下腔静脉，阻碍静脉回流，减少心搏出量与心排血量。尽管在人体模型研究中，左侧斜位胸外按压是可行的，但其较仰卧位CPＲ质量(胸外按压力量减少)下降。低血压患者，手法子宫左侧移位(leftuterinedisplacement，LUD)可有效缓解主动脉腔静脉压力(图1)。根据收集的证据总结，更新指南对妊娠期心脏骤停的CPＲ期间缓解主动脉腔静脉压力提出如下推荐更新意见和新的意见(BLS修正):妊娠期心脏骤停首先提供高质量CPＲ，缓解主动脉腔静脉压力(Ⅰ级，LOEC-LD)。如果宫底平脐或在脐上水平，胸外按压期间手法LUD对缓解主动脉腔静脉压力是有益的(Ⅱa级，LOEC-LD)。
7.1.2心脏骤停的紧急
剖宫产分娩:摘除子宫可缓解主动脉腔静脉压力，并可改善复苏效果。在妊娠中后期，不管胎儿是否存活，将剖宫产作为母亲复苏的一部分。根据收集的证据总结，更新指南对妊娠期心脏骤停的紧急剖宫产分娩提出推荐更新意见和新的意见(ALS修正):①由于不能经常达到立即ＲOSC，妊娠中后期妇女一旦确认心脏骤停，应立即呼叫本单位分娩专业团队(Ⅰ级，LOEC-LD)。系统准备与培训是对这种罕见与复杂事件成功抢救的关键，要建立能及时呼叫处理本情况的团队，并培训标准化抢救流程，以便顺利地投入复苏急救。②心脏骤停期间，如孕妇宫底平脐或以上，常用复苏方法加LUD不能达到ＲOSC，继续复苏的同时，准备摘除子宫是合理的(Ⅰ级，LOEC-LD)。此时，如孕妇有不能存活的严重创伤或长时间无脉搏，复苏是无效的，无理由延迟做紧急剖宫产(Ⅰ级，LOEC-LD)。③心脏骤停或复苏(无目击者)后4min，如无ＲOSC，应考虑紧急剖宫产(Ⅱb级，LOEC-EO)。作出妊娠期心脏骤停者紧急剖宫产的临床决策与孕妇心脏骤停时间因医师水平与团队培训程度、患者因素(如骤停病因和胎龄)及医院条件等因素不同而异。
7.2肺栓塞相关性心脏骤停
肺栓塞可能是休克与心脏骤停的可逆性病因。由于肺动脉阻塞，右室压力急剧增加，同时释放血管活性介质导致心源性休克。急性肺栓塞的处理取决于疾病的严重程度。暴发型肺栓塞的定义是大面积肺栓塞的亚群，其特点是心脏骤停或有严重的血流动力学不稳定。急性肺栓塞相关性心脏骤停患者不到5%，病死率为65%～90%。肺栓塞相关心脏骤停发生在症状出现后的数小时内，5%～13%不能解释的心脏骤停病因是暴发型肺栓塞。
由于在心脏骤停情况下，要确定急性肺栓塞的诊断是非常困难的，对怀疑与证实肺栓塞患者的处理应做单独的总结。尽管暴发型肺栓塞早期并无特异性临床表现，但在心脏骤停前，对急性症状者应迅速投入诊治。肺栓塞相关心脏骤停的特点是有传统栓塞的危险因素、前驱期呼吸困难或呼吸窘迫及目击骤停。无脉搏电活动约占骤停心律的36%～53%，原发性室颤罕见。
对大面积与次大面积肺栓塞患者予抗凝治疗是有指征的，数周内可防止栓子扩展和支持内源性栓子脱落。对暴发型肺栓塞患者单纯抗凝治疗是不适当的。为迅速逆转肺栓塞和恢复肺及系统循环，药物与机械治疗已作为大面积肺栓塞包括暴发型肺栓塞的主要治疗。现在高级治疗首选溶栓、手术、经皮机械血栓切除以及体外心肺复苏(externalcardiopulmonaryresuscitation，ECPＲ)。
根据最新收集的证据总结，更新指南对急性肺栓塞相关心脏骤停的诊断与处理提出推荐更新意见和新的建议:①确诊肺栓塞者:对确诊肺栓塞是心脏骤停诱因者，首选溶栓、手术切除、机械栓子切除是合理的(Ⅱa级，LOEC-LD)。尚无比较资料，可推荐某种策略优于另一种策略。要考虑患者发病的场所、当地干预的选择及患者因素(包括溶栓禁忌证)。在胸外按压时，溶栓亦是有益的(Ⅱa级，LOEC-LD)。在缺乏针对栓子治疗的情况下，暴发型肺栓塞预后很差，为挽救患者生命可不考虑溶栓禁忌证。②怀疑肺栓塞者:对怀疑肺栓塞是心脏骤停病因者，溶栓是可以考虑的(Ⅱb级，LOEC-LD)。在这种情况下，有关构成怀疑肺栓塞的诊断标准、溶栓时间、药物、剂量，尚无专家共识。对怀疑肺栓塞相关心脏骤停，尚无足够资料评估有关外科手术与机械栓子切除方面的问题。
7.3静脉脂肪乳剂处理中毒性心脏骤停的作用
静脉脂肪乳剂(intravenouslipidemulsion，ILE)首次用于局麻药丁哌卡因导致心脏骤停的抢救。局部麻醉药可抑制细胞膜钠通道的电压，并能限制动作电位与神经信号的传导。局部麻醉药的全身毒性(localanestheticsystemictoxicity，LAST)表现为暴发性心血管晕厥，对标准复苏拮抗。最近外周神经麻醉阻滞统计LAST的发生率为0.87‰。专业组织推荐，使用局麻药时，要连续监护神经和心血管系统的情况并分次、缓慢注射，合并使用全身吸收的血管内标记物(肾上腺素10～15μg)，同时使用超声检查技术。给予ILE在血清中建立脂肪室，减少嗜脂性药物在组织中达到摄取浓度，可使ILE通过其他机制增强心脏正性肌力。此法已扩展到其他局麻药与其他药物中毒的治疗。
根据收集的相关证据，更新指南就中毒性心脏骤停的脂肪乳剂应用提出修正推荐意见:①对局麻药全身中毒患者，结合标准复苏抢救，给予ILE是合理的，特别是丁哌卡因中毒引起神经毒性先兆或心脏骤停的患者(Ⅱb级，LOEC-EO)。②对其他药物中毒形式，经标准复苏措施无效，给予ILE亦是合理的(Ⅱb级，LOEC-EO)。
7.4经皮冠脉干预期间心脏骤停
经皮冠脉介入(percutaneouscoronaryintervention，PCI)治疗期间心脏骤停罕见，发生率约为1.3%。尽管PCI期间心脏骤停在选择性PCI与急诊PCI操作中均可发生，但急诊PCI发生率较高。通常PCI期间发生心脏骤停的后果优于发生在其他场合(包括院内)的心脏骤停。许多患者对高级心脏生命支持(advancedcardiaclifesupport，ACLS)有效，包括高质量CPＲ与除颤。在此人群中，迅速除颤(1min内)可取得高达%的出院存活率。
心源性休克患者或有其他高危特征(如多支冠脉病变)患者在PCI期间或以后，可能处于不良结果危险性增加的状态。心室辅助装置、主动脉内反搏和ECPＲ是可用的所有救命治疗的选择，支持循环并允许完成PCI操作。
根据最新收集的证据，更新指南对PCI期间心脏骤停的复苏提出如下更新推荐意见(ACLS修正):①PCI期间，对心脏骤停患者使用机械CPＲ装置给予胸外按压是合理的(Ⅱb级，LOEC-EO)。②PCI期间对心脏骤停患者的初始治疗无效后，使用ECPＲ作为救命治疗是合理的(Ⅱb级，LOEC-EO)。③由于患者在不可能恢复期间，在ECPＲ支持下仍可一直保持下去，临床与伦理学必须考虑哪些心脏骤停患者应接受ECPＲ。掌握机械CPＲ的适应证，以确保这种装置用于恢复、手术或运送，或其他装置的桥梁(Ⅰ级，LOEC-EO)。
转自：医脉通
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