年10月的一个下午，医院远程会诊中心的工作人员收医院重症监护室（ICU）的紧急会诊需求。当地一名54岁的女性患者，6天前在输液过程中出现过敏性休克，紧急心肺复苏后转入ICU治疗，但情况未能好转，目前患者各项生命体征不平稳，需要远程中心医院ICU的医生对后续治疗予以指导。
病情如军情。我们的工作人员接到电话后，迅速查找可联系的专家，让人焦虑的是，一连几个专家都无法联系上，最医院重症医学科的郑一主任。今天是郑主任休息的时间，他会答应会诊吗？工作人员犹豫了一下，还是拨通了郑主任的电话。
听了工作人员的简单介绍，郑主任毫不犹豫地说：“毕竟是一条人命。我这就过去，路上大概30分钟。”四点三十分，郑主任准时来到了会诊中心，在翻阅了上传的完整的病史资料后，会诊正式开始。远程会诊过程对方主治医师介绍了患者病情，患者状况确实不佳。根据主治医师的介绍，患者原本就有多种药物过敏史、2型糖尿病史，7医院输液过程中紧急发生过敏性休克，当地医生进行了胸外按压后，患者被接上呼吸机，一直在ICU接受治疗。当地ICU医生采用了多种措施来维持患者生命体征，但事与愿违，随着时间的推移，病情越来越差。也许是主治医师有些紧张，病史叙述并不是很明确，郑主任听了一会儿，开始主动询问治疗状况。
“过敏性休克发生后，你们马上采用了什么样的措施？”“我们给患者持续胸外按压。”“多长时间？”“十来分钟吧。”“这十来分钟里，建立气道了吗？”主治医师显然没有考虑到这个问题，犹豫了一下说道：“10分钟后麻醉师辅助建立气道。”随后她又补充说，给了甲强龙和平喘药。由于患者脑肿胀，目前持续给予甘露醇ml，q8；还有一些营养神经的药物。患者目前有高热。郑主任似乎有些着急，他指出虽然胸外按压建立了循环，但未能建立气道，则可能脑复苏失败，于是接着问：“高热出汗吗？”“不出汗。用氨匹林和冰毯降温。”“每天液体出入量如何呢？”“保持相平或者负一点。”郑主任快速翻动病例，似乎是在自言自语：“BUN13，肌酐，BUN翻番，肌酐才涨了百分之十几，这是肾前性肾功能不全，如果赶快补液，肾功能还能纠正。”“肾功今天开始恶化了。”随后主治医师开始汇报入院6天的液体出入量，在会诊室的郑主任则快速抓过来了一支笔，在一个信封上迅速记录起来：第一天入（ml），出，第二天入，出，第三天……第六天入，出。
记录完毕，，他就和主治医师算起账来：“从账面上算，第一天负，第二天正……不算体表蒸发和发热，六天总共入量，在这六天，至少负量在0以上。这也解释了为什么心肺复苏后，为什么肾功能是差的，因为在心肺复苏的几个小时内，肾脏几乎没有血供，心肺复苏后血压不稳定，肾脏的血供也很少，在补液的前期阶段，一过性肾功能不全两三天内得到纠正，随后几天液体负量大量增加，肾功能持续下降，到了后来，不仅肾功能无法维持，整个循环都垮掉。”郑主任指出，这例患者目前治疗的重点是补液，把血压、循环维持在正常水平。主治医师对补液的方案似乎是困惑的，因为从CT上看，患者有脑肿胀，补液存在顾虑。郑主任解释说：“从CT片子上看，患者有弥漫性脑肿胀，双侧枕叶，尤其是左侧有梗塞，桥脑、中脑也有梗塞。虽然后颅窝和环池显得压力很高，但脑室还在，所以全脑压力并不是特别高。咱们目前的主要问题可能是液体的有效入量和出量差了一些，所以循环会越来越差，导致发生脑梗塞和脑干梗塞。”
“但是一开始血压还是正常的啊？而且今天我们已经增加了补液量，但是患者血压仍无变化。”主治医师有些沮丧。“患者目前负的液量太多，正入几百毫升对患者循环影响不大。整个病程是这样的：最开始可能是没有休克，休克开始是是休克代偿期，现在则是休克的失代偿期，如果再不及时补液，马上就是DIC期。患者虽然目前看是脑肿胀，再过几天会发生脑萎缩，1个月后再看CT，脑实质会萎缩的很厉害。”
补液，还是要补液！郑主任强调说，“从现在开始，以单位时间为计，均匀补液，一个小时正出50~80，一天多时间内正出ml左右，这样循环能维持住，如果患者还能恢复自主呼吸，有生存的可能。补液不能一下补太多，补太多的话，毛细血管床的酸性代谢产物冲出来的速度太快，会有心跳骤停。从现在开始，神经营养药、中药一律停止使用，如果血压无法维持，甘露醇也应停药。因为甘露醇有脱水利尿作用，如果不能及时补液，循环会彻底垮掉。一旦患者病情稳定，可以继续使用甘露醇，毕竟患者有弥漫性脑肿胀。目前我们能做的只有这些。”
在听取了处理建议后，主治医师马上开始了下一步的治疗工作。我们期待这名患者能有奇迹发生。短短的二十分钟会诊时间里，郑主任也给我们留下了深刻的印象。他对病情的分析非常冷静、客观，但情绪上似乎很不“淡定”，这种不淡定背后是一个医生对自己职业的高度责任感。会诊结束后，他有些惋惜地告诉我们：“医院较少用到心肺复苏，因此技术实施合格的并不多。这个病例，如果能够及时得到有经验的大夫指导抢救与治疗，过敏姓休克对患者整体治疗的影响会不大。我们的大夫，还是需要更多有效的培训。”
确实，在我们国家，医疗资源分布不平衡，各级医师水平相差很大，我们远程会诊的初衷，就是借助于现在发达的通讯设备，将名医和他们极有价值的临床经验送到每一位需要指导的医生手中，送到每一位需要治疗的患者身边。（本文图片与内容无关，请勿对号入座。）
郑一主任点评1过敏姓休克发生时，需要紧急使用肾上腺素，而非皮质类固醇类激素；2对方在胸外按压的时候没有及时建立气道，则胸外按压意义不大。虽然广大医生无法做气管切开，但是口对口还是可以尝试进行抢救的。在做了口对口后，再进行胸外按压，患者如果能恢复循环和自主呼吸，则整个过敏性休克对患者的整体治疗可能影响不大。在医院里发生了这样的事情，确实是件很遗憾。毕竟不是所有的医护人员，都有较高的专业素养。3在治疗过程中，主要问题是补液量不够。其他使用氨匹林或冰毯等降温措施，对结局影响不大。考虑到体表蒸发、呼吸道失水等因素，患者的液体损失量巨大。
郑一主任简介
医院ICU副主任医师。擅长神经外科术后各种并发症及危重情况的治疗，颅脑损伤后昏迷病人治疗及愈后分析，各种外伤尤其颅脑外伤后危重症治疗及愈后判断。各种颅内感染的治疗。呼吸机应用及液体出入量控制。预览时标签不可点
