早期休克复苏的流程化治疗（2）
重症行者翻译组郝献华译子木校对
PCESR的组成
对于那些处于氧输送依赖期、或存在全身组织缺氧以及隐匿性休克的患者，实施PCESR是最有效的。对高危患者进行危险分层（如，乳酸筛查）不仅提供早期发现隐匿性休克监测，而且从治疗上改变了休克的进程。PCESR能减少高达20%的早期患者的心肺事件。甚至在明确的复苏之前，这个流程对预后已经就有决定性意义。在临床试验结局中，由于包括了标准化的诊疗措施，对照组和治疗组之间的效果相差无几。如果不考虑这种事先的影响，该干预措施可能导致接下来的试验说服力不够，且可能得到阴性的结论。
PCESR包括一系列监护数据指导下的治疗措施，这些监护有助于量化和滴定治疗。这些措施包括，液体复苏、升压药物使用、扩血管药物使用、血制品输入、强心剂及机械通气使用（镇静及肌松），以达到某些终点。这些干预措施通过特殊的复苏终点加以滴定（图1），而监测数据能帮助滴定这些干预措施（表2）。这些干预措施、复苏的监测和终点有其本身内在的风险，获益和争议。比方说，与自主呼吸患者相比，机械通气的休克患者通过心肺交互作用改变了休克表型，从而使已存在的休克加重，且增加了病死率。在比较治疗结局时，其临床及血流动力学表型是重要的。而更重要的是，遵照PCESR指导，该表型的休克患者病死率可能显著变化。
PCESR的临床应用
PCESR被应用于全身及特定器官的组织性缺氧，适应症包括：创伤及出血、未定型休克、心源性休克及急性心力衰竭、高危围手术期、肺栓塞或梗阻性休克、儿科感染性休克、心脏术后及心脏停搏术后监护。对于局部组织缺氧包括中风，及急性心肌梗死。近期应用和研究最多的是严重脓毒症及脓毒症休克。
PCESR的结局
忽略休克或组织缺氧的起因，在器官衰竭前行PCESR是最有效的。PCESR的成功也高度依赖于流程执行遵从的程度。从年EGDT发表，PCESR被用于治疗脓毒症，它收获了超过15年之久的有益证据，即PCESR改善重度脓毒症及脓毒症休克的病死率。多数研究显示，参考或基线病死率由46.5%降至30%以下。这一结果与至年拯救脓毒症运动介绍的结果一致。
尽管EGDT是基于一系列调查来全面改善脓毒症结局，其特点却是以CVP和ScvO2作为目标以达到早期休克复苏，使得血流动力学处于最佳化（见表3）。EGDT的外在效度存在额外的争议，因为它是一项单中心研究，且对照组病死率竟高达46.5%。近期，三项关于验证EGDT的多中心合作的研究，即ProCESS、ARISE以及ProMISe研究发现，病死率低于30%或更低。然而，这些研究报道，与常规治疗处理组或非侵袭性血流动力学复苏流程组相比，随机接受EGDT治疗组生存率并无改善。
很多方法学方面的问题让以上解释的缺乏真实性。该三项有关EGDT的试验是在脓毒症病死率降低时期进行的。继参考病死率46.5%之后，病死率降低是采纳流程化治疗的结果。在给予流程化治疗分组之前，早期筛选出高危人群、抗生素、补液试验及充分液体治疗在两组中都得到应用，这就降低了两组间治疗效果的差异。Yu等指出，这些试验并不是同质性的，且存在潜在混杂因素，后者可能导致结果偏移，从而使得EGDT的治疗效果化为乌有。
来自对ARISE,PROCESS和PROMISE研究调查者的评论
重复临床试验以便质疑目前实践充满了挑战，因为很多方法学方面的问题都可能影响其结果和相关的解释。Thomson和Schoenfeld认为：“常规治疗的短暂特征导致临床试验者处于两难境地；如果对照组旨在模仿常规治疗，基于前期研究的流程化常规治疗得不到保障，当常规治疗发生变化时，在试验执行过程中对照组也可能同常规治疗组一样。这种随机方案，使得非限制的常规治疗组陷入窘境，即常规治疗组可能与干预组在试验期间并组，从而导致组间差异缩小，监测到有意义的差别的效力会降低”。
Chan等认为：“当遇到病人得不到迅速改善或表现器官功能障碍的案例时，就会参考重症监护的措施。快速反应小组的作用、脓毒症识别小组的作用以及脓毒症管理的作用需需要进一步被评估。尽管EGDT很多元素不能改善严重脓毒症的预后，但是PCESR对早期脓毒症可改善预后：（1）为管床医务工作者提供教育流程架构；（2）为初始治疗和临床症状的恶化提供可预计的反应；（3）缩小临床医生间的治疗差异；（4）与急性冠脉综合症“从入院到治疗时间”类似，为患者提供可参考的依据以改善治疗主动性。医院应该有合适的机构来回顾脓毒症处理相关的不良事件。对于脓毒症相关的致死、致残率的审核，应该侧重在临床实践与推荐的总的治疗原则的符合程度方面”。
结论
PCESR涉及早期高危人群的监测，在工具的指导下跟进干预治疗措施，以符合生理目标或者终点，从而逆转组织缺氧。尽管PCESR的组成成分仍还存在争议，但这一概念为多种疾病，尤其是严重脓毒症和脓毒症休克带来史无前例的病死率降低。
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