4.肌钙蛋白升高就代表心梗吗？
从年的全球心梗统一定义开始，心肌梗塞已经不再和冠心病产生必然的联系。心梗分为5型：自发型心梗、心肌氧供失衡型心梗、猝死型心梗、PCI相关性心梗、CABG相关性心梗。
很明显如果是个室速或休克引起心肌氧供失衡，心肌细胞坏死，它符合目前心梗定义，在临床表现上也会有肌钙蛋白升高，心电图改变，但其治疗重点已不在是血运重建、抗血小板、抗凝、稳定斑块。
年的全球心梗统一定义更进一步对肌钙蛋白升高的临床意义做了说明。肌钙蛋白升高仅能代表心肌细胞损伤，而由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性闭塞导致心肌细胞缺血缺氧最终坏死，仅仅是心肌细胞损伤的众多原因之一。该版心梗统一定义列举了20余种可以引起心肌细胞损伤的病因（见表1）
这当中有些类型的疾病无论从临床症状、心电图表现、心肌酶学变化上都很难与冠心病心梗区别—比如说主动脉夹层、坏死性胰腺炎、非冠脉闭塞原因引起突发的左心衰。
所以我们对冠心病，急性心梗的诊断不能仅仅局限于1+1的模式化理念，在此基础上要综合各种临床表现和检查手段临床评定，切勿将肌钙蛋白升高和冠心病心梗划等号。
5.肌钙蛋白未升高之前如何把握血运重建的决策？
这也是一个很令人头痛问题，对于ST段抬高型心梗，如果在院前急救或急诊出现典型心绞痛诊断、典型ST段弓背上抬，但是此时肌钙蛋白还是阴性，如何如何把握血运重建的决策？我们先来看一下目前不同心肌酶学指标的上升曲线。
肌钙蛋白的检测时间窗始终是该指标心头永远的痛，肌钙蛋白平均从发病四小时左右开始升高，而指南告诉我们心梗开始血运重建时间越短其净收益就越大，如果能在发病内3个小时之内开始溶栓治疗其效果等同于PCI治疗，甚至提倡可以在院前急救车上开始溶栓治疗。
首先这里有个逻辑学上的小问题，按目前常规肌钙蛋白检测方法，3个小时之内似乎很难检测到肌钙蛋白增高，按正规定义还不能下心梗诊断，那么上述建议偱证学数据从何而来？
我们姑且不去追究这些小细节，临床实践当中确实有些病例到了检测实践窗，肌钙蛋白还是阴性，但诊断和心电图都很典型。如果血运重建的决策是PCI，那么不必在等肌钙蛋白增高，先行冠脉造影明确诊断是可行的，因为如果不支持冠心病心梗可以随时终止下一步的球囊扩张和支架置入。
但如果血运重建的决策是溶栓治疗，没有心肌酶学作为后盾确实要慎之又慎，因为溶栓治疗开弓没有回头箭，一旦开始溶栓出血风险随之而来。另外溶栓治疗有着比PCI更多的绝对禁忌症和相对禁忌症，一旦治疗失败这些禁忌症都会被放在放大镜下细细审视。所以有时指南代表这一种完美主义，理想和现实总是有些差距。6.肌钙蛋白与心衰
肌钙蛋白与心衰是个无论如何也绕不开的神话题，这种相关的神话题可以以各种各样马甲出现：肌钙蛋白轻度升高是冠心病心梗引起还是心衰？肌钙蛋白升高10倍是心梗吗？心衰的肌钙蛋白一般不超过3倍吗？在心衰中肌钙蛋白升高水平越高远期死亡率越高吗？
呵呵，这些问题都是有陷阱的，你要看不出在哪里给你们挖了坑，那你就栽进去了。
要理解这个问题，肌钙蛋白已经不是亮点，为了说明这个问题我们需要把它倒过来看，心衰与肌钙蛋白，我们的关键词是心衰。如果我们没有很好的把握心衰这个知识点，对肌钙蛋白意义理解得再好，问题也无从解答。所以我们要反过来先看心衰指南。
需要明确两点，第一：心衰分急性心衰和慢性心衰；第二：心衰的病因学诊断是重点。如果在解读肌钙蛋白与心衰时意识到这两点，很多问题便不再纠结。
如果我们的前提是慢性心衰，那么很多命题是成立的，问题是我们需要严格地剥离他们，经严格药物治疗后的长期慢性心衰III度，是不能和急性心衰或慢性心衰急性加重期导致短期心衰III度纳入统一体系评价肌钙蛋白意义的。
在严格慢性心衰前提下即使III度心衰也很难引起肌钙蛋白10倍以上增高，甚至其长期高于正常值就已经可以对远期死亡率造成重大影响—这个基本成立。
第二个比较好剥离的是急性心衰或慢性心衰急性发作伴有达到心梗诊断意义的ST段弓背上抬或新发左束支阻滞或Q波，此时如果有肌钙蛋白增高那么在12小时之内甚至24小时之内各种血运重建的收益是明显的，这个可能大家都不会去纠缠到底是心衰还是冠心病心梗引起肌钙蛋白增高。
最令人头疼的是仅仅是ST-T改变甚至心电图正常伴随胸闷胸痛，到底肌钙蛋白增高要界定为非ST段抬高型心肌梗塞，还是急性心衰或慢性心衰急性加重？但是从另一个角度出发我们不必过于纠结这个问题。虽然同属于冠心病范畴，但非ST段抬高急性冠脉综合征和急性ST抬高心梗无论从发病机制、诊断流程、治疗方案都有很大不同，甚至有其不同的两套指南，所以肌钙蛋白的解读方式也不相同。
非ST段抬高急性冠脉综合征是不稳定斑块破裂血栓不完全性阻塞，产生非透壁性心梗，多为多发，广泛性心内膜下缺血。它可以演变为内膜下心梗，也可能因为最终完全阻塞引起透壁心梗。非ST段抬高急性心梗不推荐溶栓。
无论是心衰还是心肌损害只要肌钙蛋白升高根据不稳定心绞痛危险分层仅此一条即属高危，有PCI指征，如果伴随心源性休克有条件应迅速PCI治疗。同时根据指南的危险分层其PCI时间窗也和ST抬高心梗不同。
北京哪家治疗白癜风医院比较好北京哪间医院治疗白癜风好
