讲者：陈晖
首都医科医院心血管中心
☆心源性休克（CS）指由于心肌损伤和收缩功能减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克通常由于：（1）大面积心肌坏死（占左心室心肌≥35%～40%）；（2）合并右心室梗死；（3）严重机械性并发症，如室间隔穿孔，游离壁破裂，乳头肌断裂致严重急性二尖瓣关闭不全等。其中以左心室衰竭最为常见。
诊断标准
血流动力学异常
（1）收缩压＜80～90mmHg或平均动脉压较基础状态下降超过30mmHg，持续半小时以上；
（2）心脏指数在无支持下＜1.8L/（min·m2），或在有支持状态下＜2.2L/（min·m2）；
（3）伴心室充盈压增高（PCWP＞18～20mmHg，右心室舒张末期压＞10mmHg）。
周围组织低灌注状态
（1）四肢湿冷；（2）神志改变；（3）尿量＜30ml/h。
发病率和死亡率
发病率
STEMI：6%～10%，发病时间平均9.6h；
NSTEMI：2.5%，发病时间平均76.2h；
15%发生在入院前，85%发生在入院后。
死亡率
院内死亡率40%～80%，多在48h内，早期再灌注死亡率50%以上，无早期再灌注死亡率80%以上。
早期机械再灌注治疗是唯一证实可有效降低死亡率的治疗方法，而有效的循环支持，能纠正急转直下的血流动力学紊乱，改善组织灌注，为患者争取再灌注治疗的宝贵时间。
经皮循环支持可以增加心输出量以支持末梢器官灌注，可以减轻自身左心室工作以获得休息，还可以增加冠脉灌注。可能有助于降低梗死面积，帮助患者缺血预适应。
目前可用的经皮左心室辅助装置包括：
主动脉内球囊反搏术(Intra-aorticballoonpump，IABP)，Impella心室辅助系统，Tandem-Heart，体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)。
IABP安全性好，操作简单，并发症少，较其他心脏辅助装置更医院开展和使用。随机对照试验显示CS患者没有证据常规使用，ACC/AHA、ESC发布的指南推荐力度降低。在血流动力学不稳定或机械并发症导致的CS病例仍可作为辅助治疗。IABP常规使用短期内没有明确的获益，可能有长期获益，但机制尚不明确。目前没有证据IABP能降低PCI或CABG心源性休克患者的死亡率（怀疑病情太重，IABP使用时间较短，作用有限）。总之，建立血流动力学支持越早越好。
Impella可主动降低左心室负荷，较低的抗凝需求，可经皮或手术切开经股动脉插入，有多个插入位点可用，而且操作不依赖心脏波形。支持30min后可使心脏指数提高。PROTECT2一项里程碑性质的随机对照试验显示常规使用Impella较IABP临床获益。
Tandem-Heart需经房间隔穿刺置入，操作较复杂，有两个血管径路，插入时间长。初步试验有利于血流动力学。
ECMO治疗后，心肺得到充分休息，而全身氧供和血流动力学处在相对稳定状态。急性心力衰竭无法以药物或IABP维持足够的循环时，可以考虑使用ECMO。AMI后CS可在ECMO辅助下行PCI或CABG。可能较IABP有更好的疗效。年ESC心肌血运重建指南推荐ECMO用于PCI术后出现急性左心衰且IABP无效的患者；年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐ECMO用于急性左心衰；年ACC/AHA心衰管理指南推荐ECMO用于急性左心衰（ⅡB）。
机械循环支持（MCS）装置众多，每个都有其独特的技术以及临床应用范围，目前针对特定的MCS装置的适应证范围、置入时机和维持时间均未完全明确，选择应当基于：患者的血流动力学状况；不同的工作原理和血流动力学效应特点；MCS操作的难易程度；置入所需要的时间；支持治疗最终要达到的目标。
目前常规将MCS辅助用于大面积AMI急诊PCI降低再灌注损伤或梗死面积方面的证据不充分；尽管IABP降低死亡率不具优势，但在无复流或残余狭窄时增加冠脉血流方面、血流动力学不稳定或机械并发症导致的CS方面仍有作用，因此，在急诊情况下尤其是AMI合并泵衰竭的患者IABP应是最初的理想选择；相对需要较长时间循环支持的患者更适合Tandem-Heart，而Impella在高危介入操作可能更为适用。
在严重的CS，IABP相较可持续流泵（Tandem-Heart和Impella）可提供的获益更少，ECMO也可获益，特别是对于合并通气功能受损的患者；若IABP辅助效果不理想时，特别是伴有严重氧合障碍的患者，可联合使用ECMO，IABP和ECMO联合应用在血流动力学和器官血供方面呈现互补，严重的双室衰竭可能需要同时右侧和左侧经皮MCS或颈动脉的ECMO。
编辑：墨子之言
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