这个患者有VAP吗？重症行者翻译组尚莉莉翻译胡才宝审校引言：呼吸机相关肺炎（VAP）是机械通气病人中最常出现的ICU获得性感染。VAP导致抗生素的大量使用，且和发病率的增多、机械通气的延长、死亡率的升高相关，因此它的诊断是至关重要的。基于以上，我们要实现两大目标：第一，相对于非肺源性细菌感染，迅速识别真正的VAP病人，以便尽快开始对致病微生物进行有效的抗生素治疗；第二，避免对仅近端气道定植、非持续细菌感染的病人过度使用抗生素。流行病学调查结果表明，对ICU内抗生素的滥用会直接导致多重耐药菌的产生以及严重继发感染风险的增加，且带来长远的影响。从理论上讲，VAP的诊断要求在机械通气开始时出现由未存在或潜伏的致病原导致的如下情况：肺泡内大量的嗜中性粒细胞浸润、纤维蛋白渗出、细胞碎片，尤其是在终末细支气管周围。然而，在没有得到病理学结果时就建立诊断VAP的相关标准，这种情况常在临床实践中出现，且被确诊的高难度性或排除致病菌侵袭肺的实质所影响，比如，区分真正的肺炎病人和那些仅仅被定植或只是某个来自气管支气管炎的病人。VAP诊断通常需要结合影像学、临床特征和实验室结果，包括三个标准：1、影像学可见新发或进展的浸润影；2、临床征象提示感染，比如，新出现的发热，脓痰，白细胞增高，分钟通气量增加，动脉血氧下降和/或需要增加血管加压药输注来维持血压；3、对于从ETAs、BALF、胸水和/血液分离出的潜在致病菌微生物的培养呈阳性。然而，此类VAP情况的定义是复杂的、常不准确的，并且为是否确实存在的新发或恶化的肺部浸润的主观解释留有余地。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的标准，VAP的诊断有一个先决条件，必须由感染过程导致的肺泡内受累的主要标准，和/或应用半定量或定量ETA或BALF培养阳性结果，尤其是应用新抗生素后获得的标本及培养阳性结果临界值的确定。（见表1）因此，诊断标准规范的缺乏，继续引发VAP领域许多研究的充分性和关联性的争议讨论，并且导致研究者描述另一类型的下呼吸道（LRT）感染，例如呼吸机相关性气管-支气管炎（VAT），甚至摒弃VAP的概念而用一个新的概念代替它，包含呼吸机相关事件的不同程度，其中含呼吸机相关并发症的有关感染。（IVAC）接下来的病例证明了在真正的VAP诊断中所遇到的一些困难。病例一个69岁的男性病患在心脏术后出现心源性休克和多器官功能衰竭而入住ICU，需要大剂量儿茶酚胺Ⅳ输注、VAECMO、CRRT和MV。病情恢复缓慢，由于发热（38.5℃）、白细胞数增高（/mm3,中性粒细胞数83%），仍然需要至少10天以上的MV。他的气管内分泌物略带脓性，氧合指数（PaOmmHg）稍微下降，对PEEP水平或FIO2不需要任何主要的呼吸机调整。血清PCT浓度测定在疑似感染当天和前两天分别是4.5和0.6ug/L(正常值0.5ug/L)。床旁胸片显示双肺下叶浸润影，当日肺部CT证实同样结果（见补充附录图1）。然而，之前5天中和疑似肺炎当天所获得的胸片对照没有明确的影像学异常进展（见补充附录图2）。在开始新的抗生素治疗之前，通过纤维支气管镜支气管肺泡灌洗（BAL），从可见含有脓性分泌物和支气管内炎性损伤的左下叶段取得分泌物。通过带有BALF离心瑞-姬染色（快速染色）的直接镜检，证实是带有大量杆菌的中性粒细胞性肺炎（见补充附录图3）.2天后，BALF定量培养显示粘质沙雷氏杆菌CFU/mL，在抗菌谱基础上调整抗生素治疗。VAP对VAT由于一个新的或者进展的影像学浸润不能被明确证实，此病人不符合感控人员当前使用的CDC对VAP的定义。然而，基于临床以及实验室研究的结果，包括PCT增高和BAL结果，强有力表明了肺深部的病原菌侵袭，说明此病人发展为肺炎的可能性很高。临床经验和许多研究证实BAL是一种精确的取样技术，用于评估细胞和含有细支气管末梢和换气的非细胞区域，能够描述肺实质特定损害和细菌存在与否。感染很可能发生在已有肺塌陷/受损肺区域，这就解释了为什么没有发现进一步的影像学异常。显而易见的是，应该给予纤维支气管镜术后病人针对革兰阴性杆菌的抗感染治疗，此治疗应基于流行病学和之前所用过的抗生素。一些基于ARDS、肺水肿和/或肺不张的病人研究证实了多数的VAP发生在之前受损的肺区，与以往用放射线异常诊断它的不相关标准。尽管CT和肺超声能够证实此病人的肺浸润是否有支气管充气征存在，但不能证明细菌在肺实质的侵袭，除了少量的病例，临床和微生物观察强烈建议感染和相关系列的指标检查是可行的，证明肺浸润到新的区域。但是，一些研究者不同意这个病人的VAP诊断，只是把他归为患有VAT，争论在于缺少影像学异常的可视进展（见表1）中没有记录肺实质的微生物侵入（见表1）。质疑的原因如下：第一，以上表明此病人的感染过程被临近气道限制，并且没有包含气腔，这是极不可能的。因此，在此条件下诊断VAT是十分错误的，如果临床医生认为没有肺炎，很可能导致不适当的管理。当然目前预期结果，在8个国家家ICU进行多中心观察研究显示没有胸部X线影像学进展，但是符合其他VAT诊断标准，包括从ETAS培养出阳性微生物（≧cfu/ml）或BALFS(≧CFU/ml)--例如我们病人的情况，与没有呼吸机相关LRT感染病人相比，这个病人有较长时间持续机械通气和ICU入住史，在那个研究中被明确确诊为VAT，实质上和VAP同时出现，且影响病人的效果。第二，不把这个病人和其他满足同样标准的病人作为VAP分类，将影响ICU感染监测程序，例如，当继续过度用抗生素治疗病人时，通过避开VAP诊断人为地减少呼吸机相关感染的可见性与严重性。几个研究者阐述，过多依赖胸片，一贯地低估VAP的发生率，并与定量培养的临床标准相比较，以及此后在机械通气中获得性肺炎漏报率。虽然25%的美国ICU目前报导零VAP发生率，却一直没有结合减少抗生素使用或死亡率的相关报告。第三，没有共识的VAT定义。一些医生要求高气道细菌负荷来保持VAT诊断，如上表明，应用同样的截断值如同那些过去常常定义的VAP（≧CFU/mlETAs和≧CFU/mlBALFs），当其他人接受任何培养阳性，甚至越来越低细菌数的时候。的确，被应用的定义趋向开启抗生素过度使用的潘多拉盒子：当VAT截断值高，由于非特异性的影像学发现及其解释，VAP和VAT病人将非常地重叠，当临界值低或不被使用时，VAT和仅有诊断邻近气道移植可能被混淆。VAP对IVAC在年9月，CDC建议摒弃传统的VAP定义并建立新的VAC和IVAC概念，使用常规客观的临床数据容易进行电子数据采集。这个目标将识别在稳定或改善、排除一些非特异先兆之后突然出现呼吸状态恶化的病人，例如异常的胸片很有可能排除一些肺炎病人。尤其是，VAC诊断要求PEEP每日上调≧3cm和/或FIO2每日上调0.20点持续至少两天。IVAC额外要求一些现有的感染证据，例如异常的体温或白细胞数，病人使用新的抗生素至少超过4天（表1）。IVAC不需要明确的微生物标本定量，完全从气管支气管树里细菌负荷脱离感染诊断。一些研究发现，和没有IVAC的病人相比，IVAC明显与高死亡率、延长机械通气时间相关。然而，对于IVAC的观察漏掉了大量微生物证据，尤其当感染没有达到足够严重到出现明显气体交换恶化的程度。此外，在一些非VAP可以观察到这些症状，像肺水肿、ARDS和/或肺不张。大量的证据明确显示IVAC和VAP的定义针对不同病因，不同发生率不能互换，且也由于发病率和死亡率不同。很明显，当这个目标要决定是否给予一个ICU病人抗生素治疗时，VAC不能代替常用的VAP定义。恶化的氧合不足以证明VAC，而是IVAC的这种情况再一次成为病例中的亮点。结论对于合适的VAP诊断策略一直没有达成共识。然而，尽管简单的（通常为床旁）胸片依然是评估疑似肺炎病人的重要因素，它的结果依然对一些病人和不同信息来源有参考价值。我们建议从VAP定义删除证明在连续的胸片有新的或进展的持久渗出物的条件，一直争论在机械通气中获得性肺炎已经有受损部分和没有立即向新的肺炎发展。因为，在证明LRT是否存在肺泡内外细菌之后，从大部分肺组织BAL得到的细胞、分泌物和标本能立即用显微镜检测到，明确提供快速识别已经到达肺泡内和细支气管末梢的感染。如果支气管镜BAL不可用，ETA定量培养结果可被用来替代，提供充分的临界值（例如，≧CFU/ml），用于避免对只是临近气道细菌移植的病人过度使用抗生素。不论肺部超声和/或目前LRT细菌定量负荷新方法都能改进我们诊断VAP或LRT感染需要抗生素的理论，BAL对于未来的观察研究依旧是难以捉摸的焦点。
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