目标温度管理（TTM），你还在用老办法吗？
作者：陈都李小勤徐峰医院急诊科
来源：医学界急诊与重症频道
病例患者，男，59岁，因“车祸致头面部创伤6小时”入院。头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，右侧颞骨骨折，颅底多发骨折。
入院查体：T：37.2℃；P：78次/分；R：18次/分；BP：/80mmHg，神志清，右侧头面部肿胀，右侧眼眶青紫肿胀，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，心肺听诊正常，腹部无压痛反跳痛，病理反射未引出。
患者入院后第三天早晨突发心跳呼吸骤停，大动脉搏动消失，血压测不出，立即给予心肺复苏。由于面部多处骨折加之肥胖导致常规气管插管失败，遂行气管切开。
经过抢救，患者恢复自主心跳及呼吸，心电监护提示SPO%，心率次/分，血压/60mmHg，但仍为浅昏迷，双瞳不等，左侧直径2.5mm，对光反射迟钝，右侧直径3.5mm，对光反射消失。将患者转入监护室给予机械通气，营养脑神经，脱水降颅内压等内科保守治疗。患者虽经及时抢救恢复自主循环，但仍存在意识障碍，为了最大限度恢复神经功能，决定应用体温控制仪进行“目标温度管理”。
一周后患者神志转清，瞳孔对光反应灵敏，双眼视物清楚，四肢活动可，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。
讨论
《年心肺复苏和心血管急救指南》采用了“目标温度管理”（TTM）的概念。心跳骤停（CA）后TTM就是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平，并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，并且避免体温反弹的过程。在国外，TTM已经成为CA患者自主循环恢复（ROSC）后的常规治疗手段，但在国内还没有得到很好的普及和规范。年8月，中华急诊医学杂志发表的《心脏骤停后目标温度管理专家共识》为国内医护人员将TTM更好地应用于临床提供了很好的规范。
《专家共识》给出了以下推荐：
［推荐意见1］：ROSC后仍昏迷患者进行TTM，目标温度控制在32-36℃之间的一个恒定值。
［推荐意见2］：TTM时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。
［推荐意见3］：无论是否为心源性CA（包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院内CA），成人患者ROSC后仍然昏迷（对于指令无反应者），尽早开始TTM。
［推荐意见4］：TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是TTM的相对禁忌证。
［推荐意见5.1］：TTM的根本是温度控制，国内外常应用于TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表降温方法，如体温控制仪降温的效果理想，可快速达到和维持恒定的目标温度，缓慢复温。
［推荐意见5.2］：TTM开始越早越好；但对于院外CA患者ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗；其他的低温治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究尚不充分，证据不多，有待进一步研究证实。
［推荐意见5.3］：对于CA后进行的TTM，核心温度应控制在32-36℃之间一个恒定的目标温度。
［推荐意见5.4］：目标温度的持续时间应至少24h。
［推荐意见5.5］：复温速度应该控制在每小时0.25-0.5℃，复温以后也应该把核心体温控制在37.5℃以下，至少维持到复苏后72h。
［推荐意见5.6］：北京普通治疗白癜风多少钱北京最大白癜风医院
