用药监护
分类
按照青霉素的来源，可将青霉素类分为天然青霉素类、半合成青霉素类两个大类。后者又可以按照抗菌谱、对青霉素的耐药性以及是否可以口服（耐酸）等特性，再分为下列类型：（1）口服耐酸青霉素，如青霉素V。（2）耐青霉素酶青霉素类，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。（3）广谱青霉素类，如氨苄西林，阿莫西林。（4）抗铜绿假单胞菌青霉素类，如羧苄西林、哌拉西林。（5）抗革兰阴性杆菌青霉素类，如美西林、替莫西林。?
（一）用药前必须询问过敏史
青霉素类可引起严重的过敏反应，在各种药物中居首位，发生无一定的规律，且与剂量无关，表现为过敏性休克、溶血性贫血、血清病型反应、药疹、药物热、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。由开环的β-内酰胺环与自身蛋白结合形成的青霉噻唑-蛋白质聚合物，称为主要抗原决定簇，鉴于不同侧链的青霉素都能形成结构相同的抗原决定簇青霉噻唑基，因此，可以选用-U/ml浓度的青霉素浓度皮内注射0.05-0.1ml做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。（1）经20min后，观察皮试结果，呈阳性反应者禁用。必须使用者脱敏后应用，应随时做好过敏反应的急救准备。（2）询问用药史时，必须了解患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史。（3）无论采用何种给药途径（口服、肌肉或静脉注射），应用青霉素类、青霉素类复方制剂前，须做青霉素皮肤敏感试验。（4）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并即给患者皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。?
（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案
依据药效动力学（pharmacokinetic，PK)/药代动力学（pharmacodynamic，PD）参数，青霉素类药基本属于时间依赖型抗菌药物，具有时间依赖性且血浆半衰期较短，几乎无抗生素后效应和首关效应，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小。主要缘于：（1）青霉素类对繁殖期细菌作用明显，对静止期细菌影响较小。此外，在高渗环境中，细菌虽胞壁损伤担仍继续生存，无致病力，而停药后可迅速合成冰修补胞壁，恢复致病力，因此，必须保持持续、有效的药物浓度，宜每日分次给药。（2）血浆药物浓度低于最小抑菌浓度时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效，首要的是延长高于MIC的持续维持时间。（3）研究证明，当T＞MIC%达到40%以上时，青霉素类药可显示满意的杀菌效果。
青霉素类药物的疗效与给药方法直接相关。青霉素的血浆半衰期短暂，仅约30min，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素对多数敏感细菌的有效血浆浓度可维持5h；另在肾功能正常情况下，给药剂量的75%由肾脏排出。青霉素最有效的给药方法为每隔6个小时给药1次，以保持有效的血浆浓度，同时保持持续接触和杀灭细菌的时间。其他青霉素类药应综合具体药品的血浆半衰期、抗生素后效应、MIC、MBC、AUC、首剂现象等参数衡量决定给药方案。?
（三）选择适宜的溶剂和滴速
青霉素类的结构中具有不稳定母核（β-内酰胺环，6-APA母核），易于裂解而失效。与酸性较强（pH3.5-5.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可促使青霉素结构裂解为无活性的青霉烯酸、青霉噻唑算，失去效价并易致过敏性反应。需注意：（1）溶剂应选择0.9%氯化钠注射液（pH5.0-7.5）。（2）单剂量容积为50-ml，不宜超过ml。（3）应新鲜配制。（4）静脉滴注时间不宜超过1h（小容积、短时间），即可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。（5）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。?（四）监护青霉素类药的特殊反应
（1）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能不全者，对特殊人群包括婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意监护。（2）青霉素不可用于鞘内注射。（3）大量应用青霉素钾、钠盐，可致电解质紊乱。大剂量静脉滴注青霉素钾盐，可发生高血钾症，甚至影响心肌的兴奋性，有心脏停搏危险；大剂量静脉滴注钠盐，可出现低钾血症、代谢性碱中毒和高钠血症。在用药过程中注意监测电解质水平。（4）应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等时，可由于病原体死亡而致症状加剧，称为吉海反应（赫式反应）。此反应一般发生于青霉素初始治疗后6-8h，于12-24h内消失。表现为全身不适、寒战、咽痛、心动过速等；同时现有梅毒病变可有加重现象，如二期梅毒皮疹再现等。在晚期心血管或神经梅毒更严重，甚至危及生命。吉海反应可能为螺旋体抗原与相应抗体形成免疫复合物的结果，或与螺旋体释放非内毒素致热有关。联合应用糖皮质激素可能使吉海反应减轻。初稿：吴宏
编辑排版：陈先枚
审稿：苏炳杰
责编：王岸
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