生与死之间存在黄金1小时。在1小时内还有生存的希望，3天或者2周后患者可能还活着，但是不可逆的损伤已经发生了。
——休克管理先驱AdamsCowley博士
虽然AdamsCowley博士说这段话是针对创伤性休克的，但是它同样适用于其他类型的休克，包括心源性休克。心源性休克是指突然出现的供血不足不能满足身体重要器官或系统的情况。正如其他类型的休克，心源性休克通常伴有低血压，而且如果不迅速恢复器官灌注常常是致命的。正如Cowley博士所强调的，恢复器官灌注至关重要。
心源性休克管理的最初目标是识别和去除所有可逆的原因。急性心肌梗死（AMI）是心源性休克最常见的原因。急性冠脉综合征（ACS）导致的心源性休克占75%，如果没有冠脉血栓形成就要考虑其他的原因，例如心肌梗死的机械性并发症、急性心肌炎、急性瓣膜功能障碍等。心源性休克经常在入院后仍发生进展，提示积极救治的重要作用。有时过早使用β受体阻滞剂或利尿剂可能引起不良后果。
最初的评估应包括体格检查和心电图。如果病因不清楚或者怀疑机械并发症，床旁超声心动图常常是有用的。
合并心梗的心源性休克管理最佳策略是紧急血运重建。这一点得到了CHOCK试验的支持。该试验将患者随机分为CABG或PCI早期血运重建组（休克发生后18小时内）和初始药物保守治疗组（溶栓和主动脉内气囊泵支持）。前者有95%的患者进行了肺动脉导管血流动力学检测，86%的患者给予了主动脉内气囊泵支持。迄今为止，这也是唯一一个支持血运重建治疗心源性休克合并心梗患者能够提高整体生存率的随机临床试验。
目前少有证据支持升压药和强心药对早期治疗低血压和低灌注有获益。对于严重低血压（SBP＜80mmHg或MAP＜60mmHg）患者，我们通常在到达导管室之前先给予去甲肾上腺素，使血压升高到SBP＞85mmHg或MAP＞65mmHg。
血运重建后，如果已经给予了主动脉内气囊泵支持则继续，并在肺动脉导管引导下给予作用于血管的药物（滴定）。我们通常使用小剂量的Inotrope/vasopressor（升压药）改善终末器官灌注。因为随机试验证据不支持心源性休克合并心梗患者常规使用主动脉内气囊泵，因此对于Inotrope/vasopressor治疗后不稳定的患者我们才使用这一方法。
尽管动物实验显示血运重建前给予机械支持能够改善心肌保护，但目前没有临床数据支持何为主动脉内气囊泵支持的最佳时机（PCI之前还是之后）。
心源性休克合并心梗且血流动力学基本被破坏的患者住院死亡率＞50%。我们的实践还包括：对于需要进一步给予高级治疗（LVAD、心脏移植等）而考虑机械支持的患者进行多学科团队管理。这个团队包括心脏外科、介入心脏病学和心衰的专家。
对于持续灌注不足、存在可逆多系统衰竭的患者，考虑使用经皮LVAD治疗。经皮LVAD治疗（TandemHeart、Impella2.5和ImpellaCP）通常在导管室实施。一些小型研究显示，这些设备与主动脉内球囊支持相比能够改善血流动力学指标，但荟萃分析未发现生存获益；鉴于并发症和费用问题，在广泛应用于临床实践之前应进行随机试验。
对于使用了高剂量inotropes/vasopressors和经皮LVAD支持低灌注仍严重的患者，我们考虑给予双心室手术VAD治疗或者体外膜肺氧合（VAECMO）。我们通常会对有较大复苏几率和/或符合长期高级心脏治疗（LVAD、心脏移植）的患者实施这种治疗。VAECMO的主要优点是在有经验的中心可在床旁进行。严重心肌损伤（如爆发性心肌炎）患者的心肌挽救采用VAECMO的获益较小，不如手术VAD治疗。这两种方法均能提供完整的循环支持和快速系统灌注恢复。一些单中心的经验显示，这些治疗方法在难治性心源性休克患者中能够改善生存率。治疗的目标是维持器官灌注直至心脏复苏、可以脱机。如果不能脱机，则应评估是否实施高级心脏治疗（LVAD、心脏移植）。
再次强调：时间至关重要！
来源：医脉通
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