六、无菌性股骨头坏死
股骨头无菌性缺血坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果，是临床常见疾病之一。成人与儿童均可发生，成年人发病率更高。
1.股骨颈骨折
2.无骨折的髋关节创伤
3.长期服用糖皮质激素
4.酒精中毒
5.减压病
6.特发性缺血坏死
1.疼痛
2.髋关节功能障碍
3.X线照片检查可见关节间隙改变，股骨头骨密度改变，骨质塌陷，髋关节脱位等不同的X线征象。对于极早期病变，X线无异常征象，但放射性同位素显影（SPECT）、血管造影及磁共振等可发现缺血坏死的早期改变。
应根据不同的年龄、不同病变程度和疾病原因等进行处理。
1.去除所有可能引起或加重缺血坏死的因素，如戒烟、戒酒，禁用激素类药物或其他有可能产生缺血坏死的药物等。同时给予改善血液循环、扩血管药物等。
2.患髋应减轻或避免负重，可用支架、扶拐、助行器等保护行走。对双侧病变者。可坐轮椅或卧床休息，治疗时间一般为6～24个月。可配合理疗。
3.手术治疗如股骨头钻孔减压、植骨、经粗隆旋转截骨等，以减轻或减缓病变的发展。
(一)治疗原理
1.高压氧治疗可以增加动脉血氧分压，增加毛细血管氧气弥散距离，增加骨折区域氧气供应，提高局部氧分压，纠正缺氧状态，恢复局部组织的有氧代谢，增加能量产生，减少酸性代谢产物的聚集。
2.增强成骨细胞、破骨细胞、成纤维细胞、内皮细胞的增殖、分裂，加速肉芽组织、纤维组织、结缔组织的增生，加速骨组织生长，加速坏死骨组织的修复以及骨折的愈合。
3.增强吞噬细胞吞噬细菌和坏死组织的能力，增强抗感染和清除病灶的能力
(二)治疗方法与注意事项
1.应进行外科处置后再进行高压氧治疗，如有感染应清除病灶，予抗生素治疗。病理性骨折应予以固定。
2.治疗压力取2.5ATA，每日治疗一次，每次吸氧60~80min，一般需治疗6~10个疗程，每3个疗程结束应休息1~2周，然后再开始下阶段治疗。
(三)高压氧疗效
高春锦统计国内外11篇报告，共报道无菌性骨坏死例，外科处置后进行高压氧治疗，痊愈99例（49.0%），有效92例（45.5%），无效11例（5.5%），总有效率94.5%.
七、高压氧治疗慢性血源性化脓性骨髓炎
急性血源性、化脓性骨髓炎未经治疗或治疗无效，均可变成慢性血源性化脓性骨髓炎。转入慢性阶段原因：
1.急性感染未能控制，反复持续发作演变成慢性骨髓炎；
2.系低毒性细菌感染，在发病时就变成慢性骨髓炎。
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由于急性骨髓炎未能及时控制，产生大块死骨，脓肿可以引流，但死骨未能排出，死腔内包含炎性肉芽组织及脓液，分泌物经常自窦道流出，死骨及附近瘢痕组织缺乏血液供应，抗菌能力下降，药物又难以达到病灶处，造成细菌残留。有时窦道暂时愈合，脓液得不到引流，或当病人抵抗力下降时，急性炎症又反复发作。待脓液重新穿破皮肤流出后，炎症又渐消退。如此反复发作，使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着，局部血液循环更差，抵抗力更低，愈合就更困难。
1.有急性骨髓炎史。
2.患肢有一个或多个经久不愈的瘘管，经常流脓或排出死骨，时好时发。
3.局限性骨脓肿有急性炎症病史，经治疗后逐渐好转，无穿破流脓史。
4.X线照片可见长管骨增粗，密度不均匀，以增生为主，周围有新生的包壳，其内有死骨。
1.外科治疗
①脓肿引流。
②异体切除。
③死骨清除。
④去除窦道壁以便正常血管生成。
⑤处理残腔：纱条引流、邻近肌瓣填塞缝合或表面植皮、闭式灌洗术、药物载体填入引流术。
2.抗生素的治疗：顽固性骨髓炎应用恰当的最佳剂量的抗生素及足够的外科处理，但并非总能获得理想的目的。
（一）治疗原理
1.病损处最佳氧分压可增强骨或新血管生成，以使血管和结构正常的骨组织填补死腔。改善血管形成有利于白细胞、抗体和抗生素进入感染灶。
2.刺激病灶组织中的纤维母细胞生成胶原纤维，促进血管的新生，形成受损骨周围的功能性骨膜，钙、镁、磷等在骨痂中沉积，加速新骨形成。
3.HBO可增强破骨细胞活性及碎骨清除。
4.HBO可以提高血氧分压：慢性骨髓炎是一种缺氧状态，病变组织氧分压低于30mmHg。高压氧可通过提供充足的氧，增强白细胞的杀菌机制，即氧依赖性产生过氧化氢和过氧化物的机制。动物实验证明高压氧本身在控制葡萄球菌性骨髓炎方面疗效近似于先锋霉素。
（二）HBO治疗疗效及预后：
据统计高压氧治疗慢性骨髓炎的总有效率为60%～85%，说明高压氧治疗慢性骨髓炎是相当成功的。有一些病例，用HBO替代了感染肢端的切除。
高压氧对颅骨和脊髓骨髓炎的治疗有极为重要的作用，因为受累的骨不能整块切除，曾有人报告应用0.2MPa氧压治疗了44例这类骨髓炎患者，平均治疗次数为50次，有30例患者（68%）获得痊愈。
高压氧治疗的另一个重要适应症是恶性外耳道炎。Sheftel等报告有5例对青霉素耐药的葡萄球菌性急性外耳道炎所致的骨髓炎病例，经高压氧治疗后被控制。
（三）注意事项
1.慢性骨髓炎的高压氧治疗，必须与外科手术清除死骨、切除瘘道等相配合，同时应用有效的抗生素。
2.高压氧治疗慢性骨髓炎疗程要足够，一般主张在3个疗程以上，直至伤口愈合。
八、皮肤慢性溃疡
皮肤破溃后长期不愈，变为皮肤慢性溃疡，以下肢最为常见。
一般情况下，创面能自行修复愈合，但在创伤严重、并发感染、血管病变血供障碍时长期不愈，形成慢性溃疡，见于以下情况：
1.动脉供血不全所致溃疡
2.静脉淤血所致溃疡
3.糖尿病性溃疡
4.褥疮
1.病史了解与慢性溃疡有关的疾病(如血管疾病史、糖尿病史等)，是重要诊断依据。
2.临床表现溃疡为单个或多个，呈圆形或椭圆形，边缘整齐或不规则，肉芽苍白或淡红色，覆有浆液性分泌物，或表面坏死有臭味，周围皮肤坚硬，常有湿疹样变或色素沉着。溃疡好发于小腿内侧下1/3，褥疮多见于骶部和足跟处。
3.实验室检查血糖及尿糖测定，溃疡分泌物涂片或培养，活组织检查等。
1.对溃疡脓液较多者，可用1/呋喃西林或1/雷佛奴尔液清洁或湿敷。
2.改善局部循环状况，促进愈合。
(1)局部红外线照射。
(2)如溃疡周围肉芽老化，可用10%～20%硝酸银腐蚀，每天一次。
(3)下肢静脉曲张严重者，在控制溃疡的急性感染后，可考虑手术切除曲张的静脉。
(4)白糖胶布贴敷。
3.溃疡较大不易愈合者，可待创面肉芽组织清洁健康后行植皮术。
(一)治疗原理
1.高压氧能使氧分压梯度急剧升高，缺氧区细胞出现分裂与移行，促进胶原蛋白合成、新生毛细血管生成，填补伤口死腔从而加速伤口愈合。
2.高压氧可改善创伤组织缺血缺氧状态，促使成纤维细胞增生、胶原纤维产生，毛细血管再生和侧支循环形成。
3.高压氧有助于控制感染。与抗生素有协同治疗作用。
4.高压氧可促进新鲜肉芽组织和上皮的生长，加速创面愈合。
5.高压氧可促进溃疡面植皮的成活率。
(二)疗效
1.动脉供血不足所致的溃疡Kidokoro报告用0.2～0.25MPa氧治疗22例腿部溃疡伴疼痛者，每人平均治疗70次，其中12名溃疡愈合，15名休息时疼痛消失。Perrins等报告应用0.15～0.3MPa氧治疗50名动脉硬化性溃疡患者，26例愈合，10例好转。
2.静脉瘀血性溃疡Barr曾用0.2MPa氧治疗19例，其中17例完全愈合。医院报告20例，其中1例配合植皮，1例行大隐静脉剥脱术，结果18例愈合，2例好转。
3.糖尿病性溃疡Hart等用0.2MPa氧治疗11名糖尿病性下肢溃疡患者，所有患者均有好转，但仅2例溃疡完全愈。
4.褥疮Fischer用高压氧治疗26例髋部和骶部褥疮，他发现几乎所有病例均有改善，创面转红润，炎症减退，之后出现肉芽颗粒及上皮再生，直径小于6cm的溃疡最后愈合。
（三）注意事项
1.对慢性溃疡的治疗，不少学者主张用局部较长时间的高压氧治疗，这样可使疗效提高而避免全身高压氧治疗引起氧中毒的危险。
2.使用单人纯氧舱治疗时，溃疡创面以暴露为佳，以便让氧气直接在溃疡创面中弥散，纠正局部缺氧，加速伤口愈合。
3.慢性溃疡应注意癌变可能，必要时做活检以排除癌变。
九、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，是一种累及血管的呈发作性、节段性炎症和血栓形成的进行缓慢、周期性加剧的慢性疾病。
为全身性疾病。在吸烟、受寒、潮湿、感染、激素失调等刺激作用下，发生中枢神经系统调节障碍，引起自主神经功能失调和内分泌活动异常。主要表现是血管痉挛和血栓形成甚至血管阻塞，造成机体缺血缺氧症状及继发病变
男性居多，年龄25～45岁之间，几乎都有吸烟史。常为一侧下肢，主要为血流不足所致缺血症状。临床分三期：
Ⅰ期（局部缺血期）：患肢畏寒、发凉、有麻木感，足部、小腿有不定的疼痛。有间歇性跛行现象，短暂休息后可缓解。检查患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白，足背或胫后动脉搏动减弱，可反复出现游走性浅静脉炎。
Ⅱ期（营养障碍期）：足趾有持续性疼痛，尤以夜间卧床时加剧（静止痛）。皮肤温度显著降低，明显苍白或出现紫斑，足背及胫后动脉搏动减弱或消失。小腿皮肤干燥，肌肉萎缩；趾甲增厚或脆裂。此期肢体依靠侧支循环而保持存活。作腰交感神经阻滞试验，仍可出现皮肤温度升高，但不能到达正常水平。
Ⅲ期（坏死期）：患肢趾（指）端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛剧烈且呈持续性，迫使病人日夜屈膝抚足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛，如继发感染，干性坏疽变成湿性坏疽，出现高热、烦躁等全身毒血症症状。此期中，动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。
1.一般疗法戒烟，注意肢体保暖防止受冷、受潮和外伤，避免热疗。
2.活血、扩血管、抑制血小板聚集、抗生素等药物应用。
3.镇痛：1%～2%普鲁卡因做腓总神经封闭或交感神经节阻滞等。杜冷丁或吗啡等，须慎用。对持续性疼痛，可采用连续硬膜外麻醉（3～7天），效果好且可促进侧支循环形成。
4.手术：①增加血供和重建动脉血流通道：腰2～4交感神经节切除术(解除血管痉挛和促进侧支循环建立)、动脉重建术、大网膜移植术、分期动静脉转流术。②坏死组织切除和截肢术。
（一）治疗原理
1.高压氧可提高血氧分压和组织氧分压，增加氧的弥散范围，从而改善局部血管、肌肉和末梢神经的缺氧状态，使炎症渗出减少，组织变性及坏死减轻，有效地控制疼痛等临床症状。
2.高压氧能增加血管成纤维细胞活动和分裂以及胶原纤维的形成，促进毛细血管再生，促进侧支循环建立，增加患肢的血供。
3.高压氧下红细胞脆性增加，破血亢进，纤维蛋白分解增强，血液粘稠度降低，可加速动脉再通。
4.高压氧能减少创面分泌物，有利于控制继发感染，促进肉芽新生，加快血管源性营养性溃疡面的修复与愈合。
（二）治疗指征
1.凡确诊本病者，在病变各期均能治疗；Ⅰ、Ⅱ期疗效较好，Ⅲ期欠佳。
2.局部坏死，创面久治不愈或有截肢可能者；在临床中西医治疗时应行高压氧治疗。
（三）治疗方法
1.常规方案：采用0.2～0.25MPa，吸氧60～80分钟，每日1次，10～15次为一疗程，治疗2～3个疗程或视病情延长。
2.高压混合氧治疗方案：压力为0.2MPa，戴面罩吸混合氧（97.5%纯氧加2.5%二氧化碳）60min，每日1次，共20～30次。
3.特殊方法：高压氧合并二氧化碳股动脉注射法。高压氧每日常规1次，其间每5～6天从股动脉注入二氧化碳ml(先注入0.5%普鲁卡因15ml后快速注入二氧化碳ml)。其他有用高压氧加体外反搏或高压氧加股动脉内活血化瘀、抗栓药物注射等方法治疗本病。
（四）疗效
上海地区曾报道例，有效率为90%；医院报道用混合氧治疗30例，总有效率达96．7%。日本报告例血栓闭塞性脉管炎，经高压氧治疗后，65%疼痛减轻，78%顽固性溃疡明显改善，75%避免了可怕的截肢。
（五）注意事项
1.必须戒烟，因吸烟可引起血管痉挛，影响高压氧的疗效，同时与发病有密切关系。
2.高压氧对本病确有治疗作用，但要早期、及时，并要与活血化瘀、血管扩张剂综合应用才能提高疗效。
3.高压氧治疗解痉镇痛效果，一般在5～8次后才出现，应有耐心信心，持之以恒。
4.凡诊断明确者，在病变各期均可行高压氧治疗。对Ⅲ期足趾坏死患者，可先做局部手术处理后，再行高压氧治疗，以降低截肢平面，迫不得已需截肢者，在手术前后均应做高压氧治疗。
十、急、慢性动脉栓塞
动脉栓塞是指血块或进入血管内异物成为栓子，随血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血。特点是起病急骤，进展迅速，预后严重，需积极处理。
动脉栓塞常发生于心血管疾病患者，栓子来源：
1.心源性
2.血管源性
3.医源性
1.病史发病前有无心血管疾病及手术史。
2.症状体征起病急骤，患肢剧痛、麻木、感觉异常，皮肤苍白，温度降低，动脉搏动消失。严重引起休克、酸中毒、肾衰竭。
3.其他检查多普勒超声检查及动脉造影作出栓塞的准确定位诊断。
1.扩血管药应用须及时、足量、有效。
2.应用抗凝血药物。
3.应用止痛剂。
4.外科手术摘除栓子，必要时酌情手术截肢。
(一)治疗原理
1.高压氧下血氧含量和血氧分压增加，血氧弥散距离延伸，解除组织缺氧状态，避免组织坏死。
2.高压氧促进血管成纤维细胞活动及分裂，以及胶原纤维形成，加速侧支循环建立。
3.高压氧增加红细胞脆性，促进破血，降低血液黏稠度，促进血栓软化、溶解和吸收，使栓塞动脉再通。
4.对有手术指征者，术前高压氧可缓解肢体局部缺氧性病理变化发展，为手术争取时间。术后高压氧治疗能促进缺氧组织恢复，加快症状消除。
(二)治疗方法
1.采用0.2～0.25Mpa，稳压后间歇吸氧80min,每天1～2次，10～15次为1疗程。
2.混合氧吸入0.2～0.25Mpa下吸入97%浓度氧加3%以下浓度CO2，每次60min,每日1次。
(三)疗效
美国M.H.Sukoff报告20例颈动脉栓塞用手术和高压氧治疗，12例血管再通。国内也有很多成功的治疗报道。
(四)注意事项
1.高压氧治疗常与抗凝药物配合使用。
2.在治疗中注意观察患者症状和体征，防止血栓向他处移位。
3.对外伤所致肢体挤压综合征造成肢体动脉急性栓塞者，高压氧治疗也有较好的疗效。
4.对慢性动脉栓塞者，高压氧治疗配合药物治疗和功能锻炼疗效会更好，如对脑动脉梗死病程不超过1个月者。
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