ARDS是重症医生每天都要面对的重症，当ARDS遭遇休克时，无疑是最让人头痛的难题。一边是悬崖，另一边是鸿沟，我们该如何抉择？
一、ARDS为何容易发生休克？
ARDS患者常发生血流动力学不稳定。大约60%的ARDS患者出现血流动力学障碍，大约65%需要输注儿茶酚胺类药物。循环衰竭是ARDS患者死亡的最重要危险因素，其作用远高于低氧血症对ARDS预后的影响。
ARDS患者发生休克的三个主要原因：
1.肺动脉高压：ARDS时存在肺微循环微血栓、低氧血症、酸中毒和炎症介质等，引起的肺小动脉重构和血管收缩，进而导致肺动脉高压和心排量下降。
2.机械通气对循环的不利影响：正压通气引起右心的前负荷下降、右心室的后负荷升高，共同造成右心衰竭。
3.ARDS经常合并脓毒症：脓毒症是ARDS患者发生休克的最常见原因，这与分布性低血容量、血管麻痹和心肌抑制有关。
4.ARDS合并急性或慢性心脏疾病：造成左心室损伤和休克的发生。
二、机械通气对血流动力学有哪些影响？
机械通气能够改善氧合和纠正呼吸酸中毒，改善氧供给，可以减轻循环的负担。但是，正压机械通气本身可在多个环节对循环产生不利影响。因此，正压通气对循环的最终影响，取决于有利影响和有害影响的程度。机械通气对心脏的影响，主要是因为改变了胸腔内压（Ppl）和跨肺压（TP），尤其是胸腔内压。胸腔内压的改变主要影响右心室的流入和左心室的流出，跨肺压的改变主要影响右心室的流出和左心室的流入。
1.机械通气对右心功能的影响：正压通气时容易诱发右心功能不全，发生“急性肺源性心脏病”。ARDS的机械通气时，大约有20%-25%的患者发生急性肺源性心脏病。
（1）正压通气时，静脉回流右心室的血量减少，降低右心室前负荷。正常情况下，静脉回流入右心室的压力梯度仅为4-8mmHg，胸腔内压很小的改变就能造成静脉回流的显著改变。正压通气时胸腔内压增加，压迫右心房壁和胸腔大静脉壁，静脉血液回流到右心室的压力梯度降低，导致右心室的前负荷不足。ARDS的机械通气时，需要应用较高的呼吸末正压（PEEP），对静脉回流的影响更为明显。因此，要维持静脉回流和右心室前负荷，就需要收缩外周静脉提高静脉回流压力梯度或补充液体。
（2）正压通气可增加右心室流出血流的阻力，增加右心室的后负荷。跨肺压（TP）是肺泡内压与胸腔内压的差值，是驱动肺扩张的压力。ARDS的肺病变分布不均，存在重力分布的肺塌陷，正压通气时必然存在部分肺泡仍然塌陷和部分肺泡过度膨胀。在肺塌陷的区域，肺泡周围血管的阻力增加。在过度膨胀的肺泡区域，当跨肺压大于肺泡周围血管灌注压时，就会导致该区域的微血管塌陷，使肺动脉血管阻力(PVR)明显增高。右心室具有较高的顺应性，对于容量负荷（前负荷）的耐受性强；右心室的心肌厚度和收缩能力有限，对后负荷的耐受性较差，后负荷对右心室的影响更为明显。所以，正压通气期间容易发生急性肺源性心脏病。
2.正压通气对左心功能的影响：正压通气时，胸腔内压升高，可以轻度降低左心室的后负荷，对于左心功能有一定益处。但是，胸腔内压的显著升高会导致右心室的前、后负荷均可能增加，左心室的前负荷会减少，心输出量降低。如果发生右心扩大，也会通过室间隔压迫左心室等因素来降低左心室的舒张功能。
在控制通气过程中，平均气道压（mPaw）可以大致反映肺泡的平均压，平均气道压越高可能对循环的影响越明显。PEEP是平均气道压的主要决定因素，其次是驱动压。因此，高水平的PEEP（15cmH2O）可对循环产生显著的不利影响。
三、ARDS过程中循环支持的要点
1.正确评估组织灌注和血容量
采取多种指标联合评估，避免单一指标造成误导。织灌注评估包括血压、尿量、乳酸水平等。容量反应性评估包括下腔静脉直径/充盈指数、动脉压变异指数（PPV）、PICCO监测来评估容量反应性等。
2.不伴休克的ARDS患者实施保守性液体策略
根据CVP和尿量来进行容量管理，总体原则实施液体零平衡。如果进行扩容试验，也需十分慎重，防治加重肺水肿。
3.伴随休克的ARDS的循环管理
研究显示，相对于积极液体管理，ARDS患者实施保守性液体管理和去甲肾上腺素输注，有利于氧合、血压和右心功能，减少机械通气时间，而不增加AKI的发生率。ARDS的肺对液体负荷速度和容量的耐受性降低，过多或过快的液体负荷，都可能加重肺水肿和右心衰。保守性液体管理策略也适用于ARDS合并休克时。
根据PPV来评估容量反应性，指导循环支持。PPV仅在控制通气时有指导价值，不适用于自主呼吸模式。如果PPV12%，不扩容，给与去甲肾上腺素维持血压。如果PPV12%,提示存在容量不足或右心后负荷过高，进行直腿抬高试验来验证。
如果直腿抬高试验后PPV降低，提示可能存在绝对或相对的容量不足。应用其他指标进行验证，包括超声评估下腔静脉直径/变异度、右心室是否扩大等。权衡扩容利弊，可进行有限扩容，并反复评估。
如果直腿抬高后PPV不改变，提示右心过负荷。进一步评估右心负荷情况和急性肺源性心脏病。保守性容量管理，给予去甲肾上腺素。考虑调整呼吸支持方案。
4.重视右心功能评估，实施“右心室保护性呼吸支持策略”
“降低右心室负荷的呼吸支持策略”是ARDS血流动力学支持的“里程碑”。ARDS机械通气过程中出现血流动力学不稳定，需要调整呼吸支持设置，降低机械通气对循环的不利影响。需要重视机械通气对右心功能的影响。
超声心动图评估RVEDA/LVEDA比值(右心室舒张末期面积/左心舒张末期面积)，比值大于0.6提示急性肺源性心脏病，0.6提示轻度右心扩大，1.0提示重度右心扩张。
机械通气过程中，肺塌陷、肺过度膨胀、低氧血症和高碳酸血症，都会加重右心室的负荷。近期的研究发现，ARDS发生急性右心衰的4个主要危险因素包括：(1)肺炎引起的ARDS;(2)PaO2/FiO;(3)呼吸驱动压（峰压-PEEP)大于18cmH2O;（4）PaCOmmHg。如果上述4个因素都存在，右心衰的发生率为60%。PEEP可以防治肺泡塌陷，但同时也可加重循环负担，高PEEP（15cmH2O）严重影响右心功能和恶化全身循环状况。
参考文献：A.Vieillard-Baron,Experts’opiniononmanagementofhemodynamicsinARDSpatients:focusontheeffectsofmechanicalventilation.IntensiveCareMed()42:–
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
