第一节 现场救护新概念
一、现场救护的概念
随着经济社会发展和人类生活模式变化，人类的医学模式正在转变，健康观念也在逐步更新，常见的疾病谱也在悄悄地改变。
与此同时，在工作、生活环境中发生创伤、危急重症和突发事件也和以前有明显改变，事故现场的威胁越来越大。大多数医院之外，人在危急时刻，弥足珍贵的生命能够被拯救，也可能会在瞬间永远消失。尤其对于心搏骤停患者，第一时间的抢救，特别是抓住前三分钟的黄金时刻对患者尤为重要，每拖延一分钟就会降低10％的抢救成功率。但在“抢救黄金时段”内，赶到现场或在现场的往往不是医务人员，可能是警察、出租车司机、路人或身边的同事等。如果第一目击者由于不会基本的急救知识，看到事故后束手无策，这将白白错失急救的黄金时间。因此普及我国的急救服务，向公众普及救护知识，使他们掌握救护的基本理论和技能，改变我国公民传统的急救观念，建立现场救护新观念迫在眉睫。
传统的急救观念，是伤病医院急诊室，由医师给予紧急诊断、处理，入院或诊治后回家。当地如有急救站，则呼叫急救站请求派出救护车，医生到现场紧急救护的同时，医院救治。这种传统的急救观念将抢救院外危重急症、意外伤害病人的希望完全寄托于医护人员身上，导致“第一反应人”对现场救护的重要性、可实施性以及相关知识与技能认识不足，往往使处于生死之际的病人丧失几分钟或十几分钟最宝贵的救命黄金时刻，等到医护人员到达现场，伤病员已经丧失了最佳的抢救时间。
如今现场救护新概念就是让人们有能力利用这宝贵的救命黄金时刻，在院外现有的条件下，“第一目击者”对伤病人实施有效紧急的救护措施，以挽救生命，减轻伤残和痛苦。然后在医疗救护下或运用现场救援服务系统将伤病人迅速送到就近的医疗机构继续进行救治。
二、现场救护的特点
现场救护有四个基本特点：1．现场性 指的是在事发现场，充分利用现场的环境，对病人实施初步救护。
2．科学性 即对实施现场救护中的“第一目击者”有严格的要求，要求参加过救护培训，或获得培训相关证书，具备在现场救助病人的救护知识、技能，保证现场救护的科学、及时、先进、有效。
3．即时性 现场救护是在危重病人发病的几分钟到十几分钟内即进行救护，往往是在事发现场的救护，因此它的即时性与现场性往往密不可分。
4．社会性 即现场救护要求在现场的第一目击者救护的同时，通过拨打急救电话，通过现场救援系统迅速将伤病人送到就近的医疗机构继续进行救治。最好使伤病人在救命黄金时刻内就能得到专业急救机构的专业救治，所以它强调“抢、救、援、送”结合，充分利用社会急救系统对伤病员进行救护。
三、现场救护中的重要因素
现场救护在传统的救护概念上有所发展，要充分达到现场救护的标准，在现场救护新概念中强调五个重要因素：1．第一目击者 现场救护中所强调的“第一目击者”和我们通常意义上的第一目击者有不同，他不是指事故发生的第一目击者，他是指能够在现场为伤病人提供紧急救护的第一人。现场救护中的“第一目击者”有严格的要求，最基本的是参加过救护培训，并获得培训相关证书，能够在现场利用所学的救护知识、技能救助病人。在现代生活中，能够胜任“第一目击者”的首先是医疗部门的医疗工作人员，但现场救护仅仅靠医疗部门是不够的，需要在大救援观念下建立一个“第一目击者”群体，要掌握现场救护知识和技能，要具有热心社会公益事业，志愿无偿为社会服务的精神。病人身边的亲属、同事、同学、警察、消防员、保安人员、公共场所服务人员及路人等都需要成为“第一目击者”。从广泛意义上说，需要全民普及，不分性别，不分年龄，做到传统意义的第一目击者能够成为现场救护中的“第一目击者”。
2．伤者自救 现场救护在强调“第一目击者”的同时，也特别强调伤者自救。在事故现场，并不是随时都有“第一目击者”，往往距离“第一目击者”的出现，有一定的时间，这段时间恰恰是抢救的黄金时间。如果伤者能够适当自救，对争取和延长挽救时间，提高挽救率和降低伤残率是非常有帮助的。因此在普及救护知识的同时，普及自救基本知识也是非常必需的。
3．“四早”生命链 现场救护的救护过程是由“第一目击者”开始，至专业急救人员到场的抢救系列所组成，构成一条生命抢救链，为争取最大限度地挽救病人的生命，在救治过程中，积极采取“四早”是非常重要的。“四早”即：早期救援通路、早期心肺复苏、早期心脏除颤、早期高级生命支持。这“四早”也是现场救护的生命链。
4．专业急救机构的现代化 为了在现场救护中保证“四早”的实施，现场救护要求城市、社区甚至农村均需建立通讯灵敏、反应迅速的专业急救机构，以24h全天候地接受呼救电话等各种信息，建立完善的急救网络和充足的急救站、点，缩短急救半径。在接到急救电话后，迅速地派出救护力量，如救护车和急救人员，甚至是直升机医院到达现场进行处理。如果急救半径大，交通又很复杂拥挤，交通工具和抢救设施又很落后，那么专业急救机构就可能迟迟到不了现场，或者及时到了现场，也不能充分展开专业的救护，那就错过了黄金抢救时间。因此现场救护特别强调专业急救机构的信息化、网络化、交通及抢救设施的现代化。
5．四级优先分类 灾害突然发生后，如果伤病员同时大量出现，而且危重病人居多，需要急救，而按常规医疗方法无法完成任务，这时可采用根据伤情，对伤员进行分级救护的方法。既充分保证了对危重病人的现场救护，又充分利用了有限的医疗资源，达到最优的救护效果。现在通常采取的是四级优先分类法。
一级优先：首先判断病人通气情况，通畅呼吸道后若有呼吸，则看伤员意识，若病人不能完成向导的指令，均分类为紧急救护组，为一级优先。
二级优先：若病人能服从向导指令则分类为延迟救护组，为二级优先。
三级优先：所有能走到分类区的伤员分类为轻微伤，为三级优先。
第二节 现场救护常识
虽然危急事故发生突然，情况复杂，令人焦急；但在事故的现场救护时，不可因忙乱或受到干扰，或被轻伤员喊叫所迷惑，应遵守原则，进行现场安全评估，排除现场危险因素，迅速判断伤病员的病情后，紧急呼救，请求专业救援。同时对伤病员适当分类，运用所掌握的救护技能，争取在黄金时刻进行救护，先救命后治伤，先重伤后轻伤，对伤病员进行科学的现场救护。
一、现场救护的基本原则
1．保持镇定、理智、科学地进行判断。
2．评估现场，确保伤者和自身的安全。
3．分清病情轻重，先救命，后治伤。
4．尽可能采取减轻病人痛苦的措施。
5．充分利用可支配的人力、物力，协助救护。
二、现场评估
主要是指救护者到达现场后，通过眼看、耳听、鼻闻等实地感受进行分析，对现场进行合理评估，主要包括两个方面。
1．评估自身和伤者及旁观人群是否身处险境，若有危险，如何尽快去除。
2．评估现场可利用的资源，包括救护者的自身能力，如何调配，在救护中发挥最大的协同作用。
三、判断病情
主要通过对患者进行简单检查，迅速判断病情，果断施救。一般通过以下要点进行判断。
1．意识 呼唤、轻拍或稍微推动伤者，观察神志是否清醒，危重者意识丧失，无反应。
2．气道 危急者不能说话及咳嗽，不能呼吸或呼吸困难，表示气道完全梗阻或大部分梗阻。
3．呼吸 正常16～20／min，危重者变快，变浅，不规则，叹息样或停止。
4．循环体征 看皮肤、黏膜颜色是否苍白或青紫；数脉搏，正常60～80／min，判断有无心脏危险信号。
5．瞳孔大小及反应 判断有无颅脑损伤、脑疝、脑水肿或药物中毒等。
6．检查头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱和四肢，有无开放性损伤、骨折畸形、触痛、肿胀和活动性出血；有无表情淡漠、冷汗、口渴等休克表现。
四、紧急呼救
紧急呼救是抢救病人“生命链”的第一环。迅速、准确的呼救，为伤病医院及时、有效的专业急救提供了保障。
紧急呼救，必须要用精练、清楚的语言说明以下几点，并确保调度人员听清楚后，方可中止呼救。
1．病人姓名、性别、年龄、联系电话。
2．病人危重情况，有无昏迷、呼吸困难、出血等。
3．所在确切地点和显著标志。
4．灾害或突发事件性质、严重程度、受伤人数。
5．现场已采取的救护措施。
五、现场救护的基本步骤
1．摆好救护体位。如心搏骤停者置于平卧位；舌后坠、呕吐者置于侧俯卧位；休克者置于头低脚高位等。
2．打开气道。
3．判断呼吸。
4．判断循环。
5．局部检查，紧急止血。
六、现场救护的四早“生命链”
现场救护的四早“生命链”是现场救护中的重要组成部分。要充分保证实现四早“生命链”，需要保证以下三个基本要素：第一，需要社会具备较广泛的“第一目击者”群体；第二，要树立抢救猝死的争分夺秒意识以及现场救护的新概念；第三、要具备完善的EMS（救援医疗服务系统）。具体体现在：1．第一目击者以积极的态度接近现场。
2．早期救援通道 本人或“第一目击者”呼救，救援系统立即反应，尽快赶赴现场。即当发现了危重伤病人，“第一目击者”经过现场评估和病情判断后立即对病人实施救护，并及时向专业急救机构或担负院外急救任务的部门报告，他们会根据病人所处的位置和病情，派合适的急救队伍迅速赶往现场。
3．早期心肺复苏 “第一目击者”实施，具有重要的基础生命支持作用。对于心搏骤停者，我们主张首先对其进行1min心肺复苏后，在抢救间隙快速打电话呼叫。由于心跳呼吸的突然停止，使得病人全身重要脏器发生缺血缺氧，尤其是大脑。大脑一旦缺氧4～6min，脑组织即发生损伤，超过10min即发生不可恢复的损害，因此最好在4min以内立即对病人行心肺复苏。
4．早期心脏除颤 大量实践和研究资料表明，早期心脏除颤是保存生命的重要环节。每延迟1min除颤，生存率将以10％递减。
（1）心肺复苏之前进行胸外叩击，具有机械除颤作用，有可能恢复正常心律，使病人得救。如无效，立即进行心脏按压。
（2）专业人员到场后，用随车心脏除颤器除颤。
（3）部分行业（民航）已开展培训使用自动体外除颤器，有利于病人复苏。
5．早期高级生命支持 专业技术人员赶到后，应尽快采取相应的急救技术及急救药物等，使得生命支持更可靠。
（1）专业人员赶到立即实施心脏除颤。
（2）使用相应急救技术、药物等可靠的生命支持。
第三节 国内外现场救护的发展现状
现场救护是急救医疗服务的一部分，它一般所指的是“第一目击者”（非专业性人员或专业人员）利用所学知识，充分利用现场的条件，医院外，对危重急症病人、意外事故受伤者提供及时有效的初步紧急救护，以挽救生命，减轻伤残和痛苦。然后在医疗救护下将伤病人送到就近的医疗机构，继续进行救护。它属于广义的院前急救。
最早的院前急救始于对战争中负伤人员的救护，同时最早的现场救护也源于战争。在战争中，通过对士兵简单培训，掌握战伤急救和自救基本知识，第一时间简单处理伤势，或经专业的战场卫生医疗人员对在战争中的伤员给予及时的现场急救处理，医院进一步救治，其历史相当悠久。从年意大利佛罗伦萨建立了世界上第一个以伤员的救护和转运为主的急救医疗服务组织开始，迄今已有多年的历史。在多年中，院前急救从仅为战伤伤员服务到为全民服务并具有法律约束力的院前急救医疗体系；从当初的人抬、马拉到今天的救护汽车、汽艇、直升机；从奔走相告到用电话和无线电进行呼救；从单纯运输到急救医疗、途中监护与运输相结合的现代化急救；无论从院前急救组织的体制、通讯、运输、医疗等方面都发生了巨大的变化。这些变化不仅改善了伤病员的救治环境和条件，使伤病员能得到及时的救治，而且大大降低了伤残率和死亡率，从而真正体现了急救的意义。
一、国外发展现状
美国从20世纪50年代起就结束了“抬了病人就走”的做法，开始有急救专业人员进行科学、规范的现场救治和施行手术。
年首先在阿肯色州和南加州设立了多个急救医疗组织。
年通过法律草案在各城市完善和形成急救组织网络，急救医士均有统一上岗证书，全国统一急救呼救电话号码为“”。
日本院前急救组织为消防署，救人救火使用统一电话号码“”。从年开始，院前急救走向法制化，体制和设备也日趋完善。消防署与警察署、医院急诊科、中心血库等有直接联系，在消防署的直接管理下，建立并完善了严密的急救网络体系。
法国是最早创设院前急救组织，并组成急救网络的国家。
－年间，法国暴发流行脊髓灰质炎，巴黎首先组成一个急救系统，它具有医疗监护和通风设备，负责将病人护送到ClaudeBernard医院。这一经验迅速推广到法国其他地区，并应用于公路交通事故伤员的救治。在此基础上，年发展成急诊医疗服务体系。
加拿大从年开始，以各种不同形式开始有关急诊医学技能的训练，至年才确认急诊医学专业。目前加拿大有家医院设立了急诊科，并广泛地开展院前心脏除颤和空中救护。
在国外，许多国家都非常重视院前急救的专业人员培养，美国许多医学院校设有急救医学课程，如急诊医师学院、急诊外科医师学院等，都是培养高级急救、急诊专门人才的学府。20世纪以来，灾难急救医学也已成为急救医学的一个重要分支，美国对灾难医学的教育培训也十分重视，纽约市每年要在肯尼迪机场进行一次大型空难急救模拟演习，参加者有院内外专业人员、消防、警察、红十字会、行政人员及社会自愿者，演习后由专家委员会进行评价总结。日本的医学院校对五年级学生授教急救课程12学时，六年级时实习1周。
在非专业人员的现场急救上，它的发展也很大程度随着专业人员的现场急救的发展而发展。在国外，首先是扩大专业急救医疗队伍，除把一定的医疗工作人员培训成急救技术员、急救医助外，还把警察、消防员等归于专业急救医疗队伍中，都必须经过一定时间的急救培训。教学内容包括有关基础课程，重点是基本的生命急救技术和高级的生命急救技术。培训后需经过一定时间的实习，经国家考核合格后发给资格证书，才能从事医疗急救工作。
年美国心脏协会提倡在公众中普及心肺复苏初步救生术，迄今为止，美国的心肺复苏技术的普及率已超过25％。在普及急救方面，以美国、日本、挪威等国较为突出，对一般市民进行普及教育的重点是基本的生命技术，即维持气道通畅、口对口人工呼吸、胸外心脏按压、创伤包扎、骨折固定、搬运等。年以前，美国已有万人接受了基本的生命急救技术培训，只有50万人口的西雅图市，已有10万人接受了此项培训。这些国家还充分利用电视、报刊等进行广泛的急救科普宣传教育。美国中毒中心还对市民广泛地进行了口头或书面中毒救治教育。日本消防厅以印发急救手册、举办市民急救讲座等方式进行教育；德国把口对口呼吸、心脏按压、创伤简单救护知识作为驾驶员获得执照的依据。
二、国内发展现状
我国急诊急救工作历史悠久，但真正重视是在20世纪80年代初。中央卫生部于年10月颁发了《关于加强城市急救工作的意见》，引起各省市领导及卫生部门的重视，医院急诊室，医院救护车的数量，并开始筹建城市急救网。年7月卫生部又发出《关于加强急诊抢救和提高应急能力》的通知，促进了院前急救工作的发展，一些城市陆续建成了现代化的急救医疗中心，进一步完善急救网络系统。全国统一急救呼救号码为“”，院前急救工作范围和效率明显提高。年，中华医学会急诊医学分会成立，如今已有包括院前急救医学、灾害医学、危重症医学、中毒防治、创伤急诊医学、复苏学和儿科急诊医学等近10个专业组。根据我国急救专家建议，可将我国专业的现场急救的发展分为四个阶段：第一阶段：20世纪50年代中期，参照苏联的急救模式，我国的院前急救雏形开始在一些大中城市萌芽孕育，北京、上海、武汉等城市相继出现了急救站，从事较为单一的上门出诊及院前转运工作。由于当时电话普及率非常低，加之没有全国统一的急救电话号码，这种转运工作极为有限，无论从医学层面还是从社会层面都没有产生相应的影响。有些城市如广州市，没有设立急救站，它的院外急救任务传统地沿用“医院为中心，分片分科负责出诊”的急救医疗管理形式，其外出抢救过程为：病人或家属电话通知负责医院急诊科（室），分诊护士立即按病情通知有关科医生1人、值班护士2人、担架员2人和司机，组成急救小组出车，到达现场进行抢救、转运。广州市这种急救形式始于年，医院，由20世纪50年代7所、60年代10所、70年代13所，发展到80年代的20所。这20医院分布在广州8个区，初步形成一个较为合理的急救医疗网。20所医院的平均急救半径为5～30km，从接到呼医院，平均需要时间为5～30min（不含现场急救）。年广州市急救出车近车次。
无论是设立急救站还是急救分片负责，都说明了我国一些城市已较早将医院管理范围。50年代所制定的急救机构任务和形成城市急救网等基本原则，是符合急救工作开展的科学规律的，在今天和今后的急救事业的发展中，仍不失为基本原则。
第二阶段：从80年代中期到90年代初期，医院普遍成立了急诊科、急救中心（站），全国统一急救电话号码“”陆续开通，较为完整的医疗救护体系形成。急诊医学成为一门独立的学科，院前急救逐渐形成一个独立的专业。
第三阶段：90年代初期到“非典”之前，急诊医疗服务体系建设日趋完善，院前急救水平不断提高。
第四阶段：“非典”过后，伴随着公共卫生体系建设，急诊医疗服务体系向着更深更广的领域延伸和发展，并日益显现出它的作用和活力。
三、我国现场救护的发展特点及趋势
从总体来看，我国现场救护医学发展速度快，范围广，人员素质提高快，理论研究基本适应了我国急诊急救医学发展的需要，硬件建设突飞猛进，医院急诊科基本具备了监护功能，管理软件建设已引起医务人员的足够重视。客观地讲，我国现场救护专业人员的培养与急救知识的普教工作与世界发达国家相比有着很大的差距。我国现场救护有以下几个特点。
（一）全国现场救护工作发展不平衡
在比较发达的城市，如北京、上海、广州等，均已经建立了较好的急救中心，无论从规模、设备、队伍建设等方面均已经接近或达到国际先进水平；其他大部分城市的急救中心虽然具备了开展正常工作的条件，但大多数通讯设备、抢救设备、运输设备比较落后，甚至有些城市急救中心的急救车上仍然只配备20世纪50年代所要求的老三件（急救箱、担架、氧气袋），无心电监护仪、呼吸机等现代化急救设备；县一级、镇一级的现场救护工作发展比大部分城市还要差，有些县镇只有急救中心（站）的名称，但仍不能开展现场救护业务。尤其是在农村，急救模式及网络比较薄弱，现场救护的开展更加困难。因此，在保证现场救护发展的同时，如何提高落后地区的现场救护工作是全国现场救护事业的重点。在落后地区，建立独立的医疗急救中心投入大，政府财力有限，难以承受，可依托区域内一医院建立急救中心，选择几所交通便利、医院或乡镇卫生院合理布点，形成急救网络，充分缩小急救半径，充分利用已有医疗资源的优势，节省大量人力、物力和财力，充分利用“第一时段”及时有效地救治急危重症患者。
（二）全国院前急救模式不统一
由于我国各省市的经济发展不平衡，处在不同的发展阶段，原有医疗体系的基础不一样，随着近年来国内现场救护的迅猛发展，不仅在管理上出现了多种模式，而且我国个别省市的现场救护工作出现了多种体系并存的现象。在管理模式上出现了独立型的北京模式，院前型的上海模式，行政型的广州模式，依托型的重庆模式，与消防结合的香港模式，联动型的苏州模式。在现场救护工作体系上，有的城市既有“”，又有红十字会的急救系统“”，还有社区的急救中心。虽然多种现场救护管理模式各有其不同的优点，但在今后的发展上，统一标准难、工作规范难，不利于全国急救事业水平的进一步提高和与世界急救工作接轨。多个救护工作体系并存，导致了急救工作的重复建设，造成了通讯资源、车辆资源、人力资源等的分散和浪费，增加了呼救工作及协调急救工作的难度。我国今后将要加强对统一模式的研究，首先要减少急救设备、急救中心的重复投资；其次是建立完善的现代化通讯、急救网络，缩短急救半径，配备先进的急救设备及运输工具，缩短各种机制的急救反应时间；最后是建立一支能有效地应对各种应急的专业化队伍，无论在自然灾害还是在人为灾害面前均能施救。有些专家主张我国的急救模式采用与消防结合的香港模式，急救网络以城市为中心，城乡兼顾，地面与空中并举，服务覆盖全地区，避免一个地区多种急救网，造成现场急救网点分布不均和现场救护资源的浪费。
（三）全国现场救护专业人员不足
目前，国内从事院前急救的医务人员主要来自3个方面：医院或其他部门调入、医学院校分配、临时聘用或借用。而我国目前还未出台统一规范的院前急救医师（士）业务培训、考核办法，同时院前急救人员存在相对不足，难以保证救治质量。我国已经意识了现场救护专业人员的不足，南京医科大学年开始急诊医学本科教育，年12月27日，我国卫生部要求将医疗救护员作为新职业，纳入卫生行业特有的职业范围。这对弥补我国现场救护专业人员的不足有重要的意义。
（四）公民急救知识普及不足
全国公民的现场救护水平及自救能力不足，尤其是在全民普及急救知识不够广泛。根据资料显示，美国每年大约有90万人死于心脏类疾病的急性发作，其中有2／3以上的病人因为发病很急来不及抢救，医院之外的家中、途中，或是工作场所和公共场所。所以普及急救知识，尤其是心肺复苏为主要内容的急救知识已经成为欧美发达国家的一项重要任务。在普及心肺复苏技术的欧美国家，每天已经有多人幸免于死。我国的情况不容乐观，根据研究发现，在北京的猝死病人中，有88％发生在家中，而且病人的年龄以60岁以上的居多。很多去世者往往是由于没有得到正确、及时的帮助或抢救不及时，等医生到达现场为时已经太晚。
目前，我国公民的急救意识是薄弱的。有调查指出，上海约有半数的公众不知“”为医疗呼救电话，59．5％的人不知道“心肺复苏”这个名称，与国外比较相差甚远。对急救常识，乘务、旅游、公安、交警等部门没有形成急救知识的普及和建立健全相应的教育和培训规范，因此尚未形成真正意义上的社会急救网络。如何形成真正意义的社会急救网络，有些专家认为可尝试从以下七点出发：（1）红十字会应是“自救互救”工作的组织者，也是普及现场救护基本技能和基本知识的发起者，也是群众是否合格担当现场“第一目击者”的认证单位。急救中心、医院等专业人员，应是向“第一目击者”普及急救知识的师资。
（2）抓好学校教育，在青少年中进行现场救护基本技能和基本知识的教育，是普及现场救护知识教育的长远之策。可在幼儿园、大中小学中进行普及，并进行考核，作为毕业时需掌握的基本技能。
（3）抓好各种单位的现场救护基本技能和基本知识的培训，大到国家机关，小到小店、小工厂，以集体、定期的方式进行，并作为上岗工作必备的条件。
（4）抓好城市社区的现场救护基本技能和基本知识的培训，以社区为基本单位进行教育和考核。
（5）严格特殊群体的现场救护知识的培训，如警察、司机等。
如南京市医学会与市公安局联合办驾驶员急救培训班已近10年，并把培训成绩作为驾驶员年审的必备条件，收效明显。医院为区公安巡警大队进行救护培训，使干警持证上岗，仅5个月，救护急症伤病员39人，受到群众的广泛好评。
（6）充分利用新闻媒体、音像出版机构等，向大众传播救护常识是一条经济、有效的途径。
（7）与就业相结合，作为参加工作的一个必备能力。
总之，现场救护知识的宣传、普及是实现现场救护新理念的一个重要因素，只有在人群中有更多的真正的“第一目击者”，才能更好地进行现场救护。我国急救知识的普教工作与世界发达国家相比有着很大的差距，我们应借鉴国外的经验，加强符合我国国情的急救普教工作。同时，我们要遵循医疗科学的客观规律，充分挖掘，合理使用各种资源。从宏观和微观两方面加快定位，借鉴发达国家和地区的先进经验，结合我国特色，形成我国的现场救护特色，加快这项事业的发展。
