心源性休克是一种心脏疾病，导致危及生命的临床和实验室终末器官组织灌注不足。在当代多中心登记中，急性冠状动脉综合征（ACS，81%）、慢性心力衰竭（11%）和瓣膜性心脏病（6%）是休克的主要原因。ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是研究得最好的病因，发病率为6-10%，占ACS相关性心源性休克的大多数。尽管在休克公布后死亡率在时间上有了显著的提高（我们是否应该为心源性休克紧急重建闭塞冠状动脉？）试验，结果仍然相对较差，临床试验中的短期死亡率为40-47%，登记研究中的短期死亡率为30-51%。然而，这些时间上的改进可能掩盖了许多临床登记处报告的治疗差异和/或循证实践标准的次优应用。因此，在这种高敏感性和高风险人群中，提高疗效的努力应集中在通过临床试验评估治疗干预措施两个方面。在这篇综述中，我们比较了中心性心源性休克治疗和监测指南建议的差异。
在美国和欧洲主要的STEMI、心力衰竭指南和心源性休克科学声明中，讨论建议的一致性以及临床实践，并提出改善心源性休克结果的优先研究。
监测
常规肺动脉插管（PAC）治疗心源性休克有多种潜在优势。它可以作为帮助确认诊断、严重程度、血液动力学表型和右心室（RV）功能障碍存在的工具。PAC还可用于监测对血管活性疗法、机械循环支持（MCS）或液体的反应性，还可提供预测信息，如心输出量。然而，常规使用PAC对心源性休克患者临床结局的影响尚不清楚。在非心源性休克人群中进行的多个随机试验表明，常规使用PAC没有益处或危害，而小规模的观察研究表明心源性休克患者的死亡率降低。这种临床不确定性可能反映了指南建议中的差异；AHA/ACCSTEMI和心力衰竭指南倾向于常规使用，而ESC指南都提供了IIb级建议。美国心脏协会的科学声明建议，PAC“在诊断或心源性休克管理不确定的情况下，或在对初始治疗无反应的中重度心源性休克患者中”的立场更为中立。这些相互矛盾的建议，加上缺乏证据，很可能反映在基于人群的研究中，PAC利用率不到10%，并强调了在这一人群中进行专门试验的必要性。
血管活性疗法
现有临床试验证据的权重支持在血压较低的心源性休克患者中使用去甲肾上腺素作为一线血管收缩剂。在这些研究的基础上，最近的一个欧洲前瞻性队列报告说，大多数心源性休克患者正在接受去甲肾上腺素（75%）的治疗，而多巴胺和肾上腺素分别在26%和21%患者中使用。目前，没有一个指南和声明提供去甲肾上腺素一级建议。AHA/ACC心力衰竭指南将正性肌力药列为潜在的一线血管活性选择，而STEMI指南和AHA科学声明都指出去甲肾上腺素可能是一种更安全的选择，AHA/ACCSTEMI指南和AHA科学声明主张基于病因和/或血流动力学的个体化方法表型。后一种治疗建议可能基于对临床观察到的心源性休克严重程度、原因和血液动力学的认识，这些还没有在临床试验中进行评估。这可能解释了在高达50%的患者中持续使用多巴胺或肾上腺素的原因。
心源性休克的患者实践指南缺乏认可的强有力的药物。潜在病因、心源性休克严重程度和RV功能障碍患者中检测去甲肾上腺素仍然是这一领域尚未解决的科学问题。
血运重建
休克试验表明，接受早期侵入性治疗的心肌梗死（MI）合并心源性休克患者的6个月和长期死亡率显著降低。此外，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）重建血管的患者之间的预后没有差异，尽管重建血管的策略不是随机的。在这项试验的基础上，目前的国际指导方针是一致的，他们强烈建议对心肌梗死合并心源性休克的早期侵入性治疗。所有指南都提倡PCI，最近的罪犯休克试验显示，30天和1年的联合终点较低，包括死亡率或肾脏替代治疗，仅对罪犯血管进行血管重建。这主要是由于30天死亡率显著降低。此外，该指南还为解剖学上不适合PCI或多血管疾病的患者提供了急诊冠状动脉搭桥的指导，并为及时PCI不可行的患者提供了选择性纤溶的余地。令人震惊的是，美国和欧洲的血运重建率仍然不理想。在法国FAST-MI项目中，年只有57%的STEMI合并心源性休克患者接受了再灌注治疗，包括51%的原发性PCI、3%的CABG和6%的院前纤溶。在GRACE登记中，只有57%的心源性休克患者接受了血管造影，其中70%接受了PCI，16%接受了CABG。尽管导致STEMI合并心源性休克患者血管重建利用率低的原因需要进一步的研究，但美国和欧洲尽管有高质量的证据和强有力的指导性建议，但其低利用率仍然是最大的潜在障碍，更严格地遵守指南可以改善临床结果。
治疗
为了促进早期侵入性治疗，指南建议将心源性休克患者转移到PCI中心。主要基于研究显示，在其他可能需要多学科护理的复杂和时间敏感的情况下，结果有所改善，心源性休克住院量增加与遵循指南的增加和住院死亡率降低之间的关系不大，越来越多的人呼吁建立正式的心源性休克治疗系统，以反映其他情况，如创伤、ST段抬高型心肌梗死和院外心脏骤停。迄今为止，研究仅证明了这种方法的可行性，这是一个重要的研究方向。
机械循环支持
可以说，证据与心源性休克实践之间脱节，尽管缺乏明确的生存益处，实践指南中也缺乏有力的建议，但临时性MCS的使用仍在增加。目前，从随机对照试验中没有强有力的证据表明临时MCS装置可以提高死亡率。因此，美国的STEMI和欧洲的STEMI、心力衰竭和血管重建指南提供了IIb级建议，而美国的心力衰竭指南提供了IIa级建议。美国心脏病协会的科学声明建议，暂时性的过度持久的MCS有助于稳定，治疗程序，允许充分的候选资格评估，或当手术风险是禁止的，方案应该由一个多学科小组选择。尽管这些弱的认可，多个研究已经证明使用临时MCS，包括静脉动脉体外膜氧合和Impella（丹佛，马萨诸塞州，美国）的指数增加。我们推测，在缺乏强有力的证据基础的情况下，临床医生对MCS有效性的坚定信念可能会推动这一实践变化，而评价MCS的有效性、安全性和患者选择可能是这一领域最紧迫的研究重点。
在公布心源性休克II（IABP-shockII）试验中主动脉内球囊反搏（IABP-shockII）对心肌梗死合并休克患者的常规IABP植入没有益处）后，IABP的使用显著下降。目前，电子稳定控制系统指南不鼓励使用常规IABP；唯一的例外是AHA/ACCSTEMI指南，该指南与IABP休克-II试验同年在线发布。该指南和科学声明继续推荐在STEMI机械并发症患者中使用IABP，因为该高危人群被排除在IABP休克-II试验之外，并且基于理论假设。然而，本建议背后的证据只是基于专家的共识，代表了证据C的水平。
将证据付诸实践
在这项对临床实践指南的定性评估中，我们观察到六项国际社会指南中支持个别指南共同监测或治疗建议的证据强度或水平存在一些不一致。我们假设这些差异可能部分是由于发表年份与种子试验、低质量证据的差异解释和/或潜在病理学的差异所致。此外，在临床实践中，证据的强度或水平与遵循指南之间似乎没有一致的联系。有些有害的是，一级建议的应用有很强的证据基础，例如在可疑的急性冠脉综合征中的早期侵入性方法，仍然是次优的，而使用IABP仍然是常见的，尽管IABP-SHOCKII试验和新的三级建议在ESC指南中发表。尽管我们承认在证据发表、指南采用和临床实践改变之间存在公认的延迟，但相对较差的心源性休克结果加上缺乏对指南的遵守，是一项重要的知识翻译活动，有可能提高生存率。
需要优先研究的项目
我们的观察显示，在图1中列出的心源性休克监测或治疗建议中，只有两项得到了基于a或B级证据（疑似ACS的早期侵入性治疗方法，在解剖结构不适合PCI的患者中，CABG可能反映了这一人群中研究的相对缺乏和进行对照试验的挑战。尽管如此，这些因素加上心源性休克人群有助于强调在这种急性病人群体中迫切需要更多的RCT研究。在表1中，我们提出了一些优先研究需求。
结论
心源性休克是一种急性和潜在的时间敏感性疾病，发病率和死亡率都很高。以人口为基础和以登记册为基础的研究发现了在应用准则建议的做法方面的一些差距，为改善成果所作的努力可能需要改进执行战略。虽然心源性休克临床实践指南基本一致，但在临床实践中，指南建议的权重与遵循指南之间并没有一致的联系。我们认识到，支持这些建议的证据基础薄弱或缺乏，改进集体研究工作以解决本文所确定的心源性休克问题，有助于协调国际心源性休克指南建议和临床实践。
图1选择性心源性休克国际指南建议和科学声明的建议差异。美国心脏协会；冠状动脉搭桥术；主动脉内球囊反搏；IRA梗死相关动脉；IMV，有创机械通气；MCS，机械循环支持；MR，二尖瓣返流；无创机械通气；经皮冠状动脉介入治疗；ST段抬高心肌梗死梗死；室间隔缺损。a有关插管、侵入性和/或无创机械通气。
体外膜肺氧合术，冠状动脉旁路移植术，CS，心源性休克；ECMO，体外膜肺氧合；MCS，机械循环支持；PAC，肺动脉插管；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；RV，右心室
---CurrOpinCritCare.Aug;25(4):-.doi:10./MCC..
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