下一步的管理取决于心绞痛危险分级

(5)如果有高敏肌钙蛋白的结果,建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案

(3)12 导联心电图(通过 st 段的异常表现来发现心肌缺血或者坏死)

如何关注心血管时间:

(3)对于疑似有高出血风险且行 des 植入的患者,建议在植入手术后行 3-6 短期的 p2y12 抑制剂治疗方案(iib,a)

患者有进行性心肌缺血或者血流动力学紊乱症状(临床疑诊应该和超声下局部室壁运动异常结合起来)应该即刻行心电图和冠脉造影检查,以排除恶性心律失常和局限性心肌坏死

5. 对于非 st 段抬高型 acs 后 lvef ≤ 35% 以及心衰或糖尿病,但无明显肾功能不全或高钾血症的患者,推荐服用醛固酮受体拮抗剂,且优先选择依普利酮(i,a)

图 1. nste-acs 和过敏性休克流程非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案

7. 在普通肝素治疗后,且有活化凝血时间作为参考的情况下,可考虑 pci 术间大剂量给予普通肝素(iib,b)

附:心血管时间二维码

1. 诊断

对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者,建议使用氯匹格雷(300-600 mg 负荷剂量,75 mg,qd)(i,b)

2. 对于房颤合并肌钙蛋白水平升高的患者,应考虑检查是否存在心肌缺血(iia,c)

(2)建议多支病变患者,根据血运重建策略(例如,分叉病变 pci、多支病变 pci、cabg)和患者疾病严重程度(病变部位、血管病变特点、syntax 评分)和当地心脏团队建议治疗i c

(7)建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情(i,b)

陈润泰

编辑:

2. 影像学检查心源性休克

(1)建议至少有以下一条极高危因素的患者行即刻侵入性治疗(小于 2 小时):血流动力学不稳定或者心源性休克;治疗过程中反复发作或者进行性加重的胸痛;威胁生命的心律失常或者心源性休克;mi 机械并发症;急性心衰合并不稳定性心绞痛;反复出现的 st 段和 t 波动态变化尤其是 st 段中度抬高i c

3. 监测方法

如无禁忌症,建议早期开始大剂量他汀治疗并长期维持i a

根据以上的发现,可对患者作出以下诊断:

如无禁忌症,建议中高危缺血事件患者使用替格瑞洛(180 mg 负荷量,90 mg bid),无论患者之前何种治疗策略,无论是否使用氯匹格雷i b

持续性胸痛患者应该使用吗啡或者其他阿片类药物患者有进行性胸痛或者不明确心电图者,应过敏性休克应急处理该立即行心脏超声检查(如有条件可行 cta 检查)排除相关疾病,比如肺栓塞、心包炎、主动脉夹层,同时确定是否 nste-acs(例如,是否存在局部室壁运动障碍)

2. 对于非紧急恢复窦性心律的患者,推荐电复律或胺碘酮药物复律,旦该方案只适用于房颤发作非 st 段抬高型 acs 患者血小板减少管理推荐

(3)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者,不建议使用 gpiib/iiia 抑制剂(iii,a)

1. 血糖控制

1. 推荐建议所有患者改善生活方式(包括戒烟、规律运动和健康饮食)(i,a)

(2)对于预行 pci 治疗,且之前未使用 p2y12 抑制剂的患者,建议使用坎格瑞洛(iib,a)

(6)对于多支冠脉稳定型病变且 syntax 评分 ≤ 22 分的患过敏性休克者,可考虑将 pci 作为 cabg 替代治疗方案(iia,b)

(1)对于糖尿病和无糖尿病患者均推荐相同抗血栓治疗(i,c)

1. 对于有确切口服抗凝药物(oac)使用指征的患者,建议在抗血小板治疗的基础上添加 oac(i,c)

对于所有中高缺血风险(如心肌钙蛋白升高)的患者,无论初始治疗如何,即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗,若无禁忌症,建议停用氯匹格雷,换用替格瑞洛(180 mg 符合剂量,90 mg,bid)(i,b)

5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 pci 的患者,建议单独使用普通肝素,静脉注射(如果同时使用 gpiib/iiia 抑制剂,则将剂量调整为 50-60 iu/kg 或者 70-80 iu/kg)(i,b)

关于非 st 段抬高型 acs 患者抗药物过敏性休克死亡凝药物的若干建议

1. 口服抗血小板药物治疗

(1)对于有高胃肠出血风险的患者,建议在 dapt 方案的基础上添加质子泵抑制剂(i,b)

1. 最初的评估和路线

6. 推荐舒张压目标值指南管理策略的总结

6. 对于预行 pci 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者,可以考虑继续使用低分子肝素(iia,b)

(1)推荐所有非 st 段抬高型 acs 患者筛查糖尿病,监测已知糖尿病或入院高糖血症患者血糖水平(i,c)

4. 冠脉血运重建

(3)对于临床表现为心脏性心律失常的低危 nstemi 患者,建议行 24 h 心律监测或者 pci(iia,c)

房颤合并快速心室率患者

(5)如果患者缺乏持续缺血的体征或症状,或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测(例如疑似冠药物过敏性休克试题脉痉挛或提示相关心律失常的症状)(iib,c)

(5)对于多支冠脉稳定型病变,且手术风险在可接受范围内的患者,推荐优先选择 cabg(i,a)

3. 侵入性治疗策略

图 3. 根据肌钙蛋白排查 nstemi-acs

(3)如果心肌钙蛋白和/或 ecg 结果阴性,但仍怀疑低中度 cad,可考虑行 mdct 冠脉造影检查(iia,a)

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(2)建议至少有以下一条高危因素的患者行早期侵入性治疗(小于 24 小时):肌钙蛋白升高或者下降;st 段和 t 波动态变化;grace 评分大于 140i a

(2)除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难,若服用 p2y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术,过敏性休克急救流程建议延期手术,替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天,普拉格雷至少 7 天(iia,c)

房颤合并非 st 段抬高型 acs 管理推荐

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(1)即刻侵入治疗策略 (在疾病早期 无不良事件出现,mi 危险性或者死亡率可能性在几个月后上升患者出院后应该谨遵医嘱,改善预后

1. 诊断和风险分层

4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者,建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物,避免使用β受体阻滞剂(iia,b)

生化标志物应该包括肌钙蛋白 t 或者 i、血肌酐、血红蛋白、血小板计数、血糖、inr 等肌钙蛋白检查应该在 60 分钟心源性休克指南内完成,每 1-3 小时重复检查一次重要体征应该常规检查疑诊 nstemi-acs 的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测,直到确诊或者排除 mi 诊断一旦 nstemi-acs 被确定,应该在早期即施行脂质管理策略除颤器应该一直放在患者床旁,直到血运重建

(2)建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ecg 检查,并立即让有经验的医生查看结果为了防止症状复发或者诊断不明确,有必要再次行 12 导联 ecg 检查(i,b)

一旦根据临床症状、第一次 12 导联心电图、第一次肌钙蛋白检查确诊 nstemi-acs,应立即行抗栓治疗、抗心绞痛治疗(倍他洛克、硝酸脂类)下一步的管理取决于心绞痛危险分级,危险程度根据 grac药物过敏性休克抢救e 2.0 危险评分和随后的每 1-3 小时的肌钙蛋白来定

侵入性治疗,建议桡动脉入路

(1)建议持续监测心律,直到排除或确诊 nstemi(i,c)

(2)建议将 nstemi 患者收入监护病房(i,c)

对于接下来准备做 pci 的患者,建议使用普拉格雷(60 mg 符合剂量,10 mg/天)(i,b)

(4)对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 nstemi 患者,建议行至少 24 h 的心律监测(iia,c)

注意:医学时间 app 中的二维码长按无反应,请参照第 1 条方法,或将图片保存到手机,然后找到手机中所在位置并打开,长按即可识别

(1)胸痛的特点、持续时间、其他的症状相关的物理检查(收缩压、心律、心肺听诊、killip 分级)

1. 若无禁忌,推荐所有患者接受抗过敏性休克ppt百度凝药物治疗(i,a)

(4)对于行 pci 的患者,推荐优先选择新一代 dess(i,a)

(2)对于血糖>10 mmol/l(180 mg/dl)的 acs 患者,应考虑降糖治疗,根据合并症制定降糖目标,避免低血糖发生(iia,c)

(1)如果患者无复发胸痛、ecg 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常(最好是高敏),但仍然怀疑存在 acs,建议行无创性的负荷试验诱发缺血,结果不理想再进一步考虑有创性的检查(i,a)

1. 对于血流动力学不稳定的患者,推荐电复律(i,c)

糖尿病合并非 st 段抬高型 acs 患者管理推荐

(2)优先推荐侵入性诊疗(i,a)

3. 对于反复发作心绞痛的患者,建议舌下含服或者静脉给药,以快速缓解症状;对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体过敏性休克处理流程征的患者,建议静脉给药(i,c)

(2)建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能,以及确诊和排查鉴别诊断(i,c)

在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后,可考虑在阿司匹林的基础上添加 p2y12 抑制剂,持续 1 年(iib,a)

患者最开始可能因胸痛或者其他非典型症状就医任何疑似非 st 段抬高性急性冠脉综合症(nstemi-acs)的患者都应该被及时的送往急诊,交由有经验的内科医生处理医生接诊后 10 分钟内应该做心电图检查,监测患者心律nstemi-acs 的最初诊断应该基于以下指标:

2.确诊、危险评估、监测心律

1. 诊断期间,考虑到缺血和出血风险,建议肠道外抗凝药物(i,b)

(1)若在 pci 术间出现紧急情况或者血栓栓塞,建议使用 gpi过敏性休克处理流程ib/iiia 抑制剂(iia,c)

关于非 st 段抬高型 acs 患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议

关于非 st 段抬高型 acs 患者应用抗血小板药物的若干建议

关于可疑非 st 段抬高型急性冠脉综合征(acs)患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议

4. 除非存在禁忌,否则推荐 lvef ≤ 40% 的患者服用β受体阻滞剂(i,a)

(1)对于所有没有禁忌症的患者,建议使用口服阿司匹林,初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天,长期给药,与治疗策略无关(i,a)

4. 一般治疗建议

对于预行冠脉支架植入的患者,建议如下:

无法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝药物的患者,建议使用氯过敏性休克流程图匹格雷(300-600 mg 负荷量,75 mg 每天)i b

当面对疑似非 nstemi-acs 患者 时,应该提高警惕,尤其当这类患者处于特殊情况下(患有糖尿病、高龄等)时最初的治疗应该包括硝酸脂类物质(皮下或者静脉注射)如果患者持续性胸痛,高血压或者心衰氧饱和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者应该行氧疗

(3)如果标准导联 ecg 结果阴性,但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在,建议增加 ecg 导联(v3r、v4r、v7-v9)(i,b)

stemi;nstemi-acs 合并进行性缺血或者血流动力学不稳定;nstemi-acs 不合并进行性缺血或者血流动力学不稳定;疑似非 nstemi-acs 患者

6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳,建议换成低分子肝素(1 m过敏性休克ppt百度g/kg,bid)或者普通肝素(i,b)

(1)建议 pci 经桡动脉入路 i a

(2)根据患者胸痛、年龄、性别、心血管病危险因素、已知的动脉粥样硬化导致的冠心病和非心源性疾病表现等评价患者患有 cad 的可能

(1)如有高敏肌钙蛋白,建议行 0 h 或者 3 h 的快速排查方案,并使用 0 h/1 h 算法如果前两者均不可用,且临床仍然考虑 acs,应行 3-6 h 检测i b

(2)不建议冠脉解剖结构不清楚者使用普拉格雷 iii b

4. 侵入性治疗

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(2)如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症,建议在阿司匹林的基础上添加 p2y12 抑制剂,维持治疗 12 个月(i,a)

(1)建议结合患者的病史、症状、重要体征过敏性休克首选药物、其他体格检查发现、 ecg 和实验室检查结果等,对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层(i,a)

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(6)如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法,建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 acs,建议在 3-6 h 之后再做一次检查(i,b)

(2)建议使用超声心动图评估左室局部或者全部功能,来建立或者排除诊断i c

2. 抗血小板治疗

1. 如果患者持续表现缺血症状且无β受体阻滞剂的禁忌症,建议早期开始β阻剂治疗(i,b)

6. 对于 lvef ≤ 35% 的 cad 患者,在植入药物过敏性休克死亡 cad 或 crt-d 之前,需考虑做残余缺血和随后的血管重建相关的检查在植入 cad 或 crt-d 之前,若已行血管重建,建议 6 个月内评估不良左心室重构(iia,b)

2. 不管治疗方案中 oac 如何使用,建议对中高危患者早期行冠脉造影检查(24 h 之内)(iia,c)

2. 抗栓治疗和介入策略

5. 心血管疾病的二级预防

(3)建议至少有以下一条中危因素的患者行侵入性治疗(小于 72 h):糖尿病;肾功能不全 (egfr ,60 ml/min/1.73 m2);lvef 小于 40% 或者充血性心力衰竭;心梗后早期心绞痛;近期 pci;之前有过 cabg;grace 评分大于 109 或者小于 140i a

1. 治疗过程中血小板降至非 st 段抬高型 acs过敏性休克怎么处理 长期管理推荐

有血流动力学不稳定的患者,应该立即行心脏超声检查(是否存在阶段性室壁运动不良等)怀疑主动脉夹层或者肺栓塞者,低危险性心律失常患者可行心脏超声、d-二聚体、cta 检查低危险性心律失常应该排除以下指标:血流动力学不稳定、严重心律失常、lvef 小于 40%、血流再通失败、和 pci 相关的其他并发症、严重冠脉狭窄如果患者 24 小时内出现以上任意一条,均可认为患者处于中高危

(3)对于基线肾脏损伤或服用二甲双胍的患者,推荐冠脉造影或 pci 术后 2-3 天监测肾功能(i,c)

9. 不建议切换普通肝素和低分子肝素(iii,b)

(1)不管上一次非口服抗凝药物(noac)的服用时间如何,或者使用维生素 k 拮抗剂(vka)治疗的患者的过敏性休克流程图 inr1 年,且功能状态良好(i,a)

2. 无论管理策略如何,建议使用璜达肝癸钠(2.5 mg,皮下注射,qd),可取得最理想的效果和安全性(i,b)

(1)如无严重出血等禁忌症,建议联用阿司匹林和 p2y12 抑制剂 12 个月i a

(4)建议检测心肌钙蛋白(敏感或者高敏法),且在 60 min 内获取结果(i,a)

2. 除非患者的心功能进展为 kilip iii 或者更高,建议持续使用β受体阻滞剂(i,b)

3. 除非存在禁忌,否则推荐 lvef ≤ 40% 或心衰、高血压或糖尿病患者服用 acei,arbs 可作为 acei 替代药物,尤其是 acei 不耐受时(i,a)

(8)如果患者预行冠脉造影,可考虑使用 crusade 分数量化出血风险(iib,b)

2.过敏性休克护理ppt 静脉内抗血小板治疗

8. 除非有其他用药指征,否则 pci 术后都应考虑停止抗凝药物(iia,c)

关于非 st 段抬高型 acs 的抗缺血药物的若干建议

(3)对于急性期患者以及晚期心血管疾病、高龄、糖尿病病程长和存在多种合并症的患者,应考虑放宽降糖(iia,c)

(4)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者,不建议使用普拉格雷(iii,b)

10. 对于既往无卒中或 tia,但处于高缺血风险和低出血风险的 nstemi 患者,在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班(2.5 mg,bid,持续用药 1 年)(iib,b)

1. 抗凝药物

指南建议要点总结

2. 除非存在禁忌,否则推荐尽早启动高强度他汀治疗,并长期维持(i,a)

3. 不建议在冠脉造影前在 过敏性休克处理原则oac 的基础上添加使用「阿司匹林+ p2y12 抑制剂」的双联抗血小板疗法(dapt)(iii,c)

如无禁忌症,建议 pci 术前使用普拉格雷(60 mg 负荷量,每日 10 mg)i b

图 2. nstemi-acs 的初始检查

(3)如果非心脏手术无法推迟或者合并出血,建议停用 p2y12 抑制剂,pci 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月(iib,c)

3. 抗栓治疗

3. pci 手术期间,建议将普通肝素+ gpiib/iiia 抑制剂换成比伐卢定(0.75 mg/kg,静脉注射;术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/kg/h)(i,a)

nste-acs 的抗栓治疗包括保守或者侵入性治疗,血运重建包括 pci 心源性休克指南或者 cabg抗栓药物的选择要考虑患者的年龄和肾功能指南建议应用阿司匹林和非肠道的抗栓药物确诊但是想要保守治疗且无高危出血风险患者应该考虑替格瑞洛(比氯匹格雷优先考虑)想要行侵入性治疗,应用替格瑞洛的时机尚未有可信的研究结果建议 pci 术前冠脉造影时使用普拉格雷

3. 长期 p2y12 抑制剂治疗

4. 若患者预行 pci 且未服用任何抗凝药物,建议使用普通肝素,70-100 iu/kg,静脉注射(如果同时使用 gpiib/iiia 抑制剂,则将剂量调整为 50-70 iu/kg)(i,b)

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