主诉：因“突发胸痛一小时”医院转送我院急诊。
既往史：高血压病病史2年，2型糖尿病病史2年。
个人史：吸烟史二十余年，20支／天。
体格检查：BP90/60mmHg，神清，痛苦貌，精神差，两肺未闻及啰音，心率84次／分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛。
心电图：医院，发病30min。
发病后1小时我院心电图。
实验室检查：血常规：WBC19.6×/L，NE%79.5%；生化：血钾3.3mmol/L，随机血糖11.00mmol/L；肌钙蛋白0.ng/ml，CK-MB0.4ng/ml，肌红蛋白22.4ng/ml。
病情变化：急诊室：办理入院过程中，突发神志不清，抽搐，心电监护提示室颤，予胸外按压、电除颤后，心律转为窦性心律，患者神志恢复，测血压74/46mmHg，心电监测示前壁、下壁导联ST段交替上抬（未留图）；随后反复发作室颤4次，均予除颤转复，可达龙持续静脉泵入，心电监护提示仍有频发室早，改用利多卡因后，心律维持为窦性，复查心电图如下图。
初步诊断病症：1、冠心病，急性心肌梗死，KillipⅣ级，心室颤动，心源性休克；2、高血压病3级，极高危；3、2型糖尿病。
治疗方案：1、临时起搏备用；2、冠状动脉造影（经右侧桡动脉）。签署知情同意书后，直接由急诊室送至心导管室，行急诊CAG（距离发病70min）。
用药情况：阿司匹林mgst顿服；硫酸氢氯吡格雷mgst顿服；阿托伐他汀40mgst；酒石酸美托洛尔片25mgst；盐酸替罗非班注射液9mL/h；多巴胺5μg/kg·min；利多卡因2mg/min。
冠脉造影造影结果：冠脉开口正常，LM未见狭窄，前向血流TIMI3级；LAD近段起完全闭塞；LCX未见明显狭窄；RCA中远段次全闭塞，前向血流TIMI2级。
应对策略：造影结束，置入IABP（经右侧股动脉），以压力触发方式1：1保护；干预血管：LAD、RCA。
手术过程器械选择：指引导管：6FEBU3.5、6FJR4.0；导丝：RunthroughNS（LAD、LCX）；球囊：Springter2.0×15mm，Springter3.0×9mm；支架：LAD-BuMA?3.0×25mm，RCA-DES2.5×33mm、2.75×23mm、BuMA?3.0×25mm。
手术过程：
PCI术后及随访术后治疗：1、阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀+低分子肝素+美托洛尔+替罗非班；2、利多卡因持续泵入两天；3、IABP（反搏频率1∶3）保留15h后移除。
术后心电图：
出院前心电图：
随访情况：患者症状好转，住院10天后出院。
病例讨论一、抢救是否及时：发病-转运-PCI：70min；
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2》：
《2版ESC-STEMI治疗指南》：
《版ACCF/AHA-STEMI治疗指南》：ⅠA：发病12h内的STEMI患者，如无禁忌证，均需再灌注治疗；ⅠB：如果FMC到PCI时间小于90min，建议转运到具有PCI医院救治；ⅠB：如果被转运到不具备PCI医院，如果FMC到PCI时间小于min，建议将STEMI患者转运到具有PCI医院救治。
二、PCI策略是否正确：1、同时处理了LAD、RCA；2、IABP支持；3、未抽栓。
《2版ESC-STEMI治疗指南》：
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2》：1、对STEMI合并心源性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI（ⅠB），建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建。2、结合患者症状、心电图，LAD和RCA均为罪犯血管，所以必须处理。
该患者双支闭塞、休克状态，故予IABP支持！ⅠB：药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持——《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2》；ⅡaB：尽管目前证据未明显支持IABP可以显著改善预后，但其应用可以使患者更加安全地进行血运重建——《版ACCF/AHA-STEMI治疗指南》。
该患者血栓负荷不重，故未予常规抽栓！ⅡaB：中、美、欧指南；血栓抽吸的获益取决于发病时间、斑块和血栓性质负荷以及冠状动脉血管床反应。目前多项临床试验未证实血栓抽吸可以减少MACE发生。（INFUSE-AMI、TASTE）。
病例总结STEMI直接PCI抢救成功的关键：1、建立院前诊断和转送网络：能将患者快速转至可行直接PCI的中心（ⅠA），若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI（ⅡbC）；急诊PCI中心须建立每天24h、每周7天的应急系统，并能在接诊90min内开始直接PCI（ⅠB）。
2、对STEMI合并心源性休克患者，处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建。药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持。
医师介绍何胜虎，医院（扬医院），主任医师，教授，研究生导师。现任医院（扬医院）心血管内科主任。国家卫计委心血管病介入诊疗技术培训基地（冠心病介入）负责人。中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员、常务委员，中国医师协会心脏重症专家委员会全国委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国冠心病介入沙龙会员，江苏省医学会心血管分会委员、常务委员，江苏省医师协会心血管内科医师分会常务委员，曾赴哈佛大学医学院研修。擅长冠心病介入性诊断与治疗，急性心肌梗死、缺血性心肌病心力衰竭等冠心病重症的介入治疗，先心病、心脏起搏电生理以及疑难复杂重症心血管病的诊治。主要从事心血管病，尤其是冠心病的诊断、治疗与相关研究。发表学术论文余篇，获省、市新技术引进奖、科技进步奖10余项。担任多家专业学术杂志编委、审稿人，江苏省“名医民选”百姓信任的医疗专家，江苏省医疗事故技术鉴定专家库专家，扬州市有突出贡献的中青年专家。
