急性心梗所致心源性患者的死亡率高达50%以上。年，kantrowitz等报道了首例主动脉内球囊反搏（IABP）的临床应用，其迅速改善临床症状的功效引起了医学界的重视。
年，《美国心脏病学会杂志》（AmHeartJ）针对全球急性心梗注册研究的统计数据显示，一半以上的患者接受了IABP治疗。但是，或许，IABP并没有我们认为的那么重要？因为它并不能降低死亡率。
这是近日发表于《美国医学会杂志》的一项荟萃分析所告诉我们的。这项研究对近30年来、12项随机对照研究（RCT）中的例患者资料进行了分析。结果发现，IABP并不能减少因急性心梗所致心源性患者的30天内死亡率。（JAMAInternMed,:）
此外，在针对例患者的15项观察性研究中，结论不一。就IABP与死亡率二者的相关性，无法得出一致结论。研究之间异质性明显--在早期溶栓时代，结果倾向于IABP获益。而到了冠脉介入成为急性心梗的主流治疗方式后，IABP的作用则看起来变得不那么有价值，甚至有害。
荟萃分析显示12项随机对照研究中对照组与IABP治疗组患者的30天内死亡率
重要研究：SHOCKⅡ研究结论引发热议SHOCKⅡ研究于年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。研究将例患者随机分成IABP组或传统最佳药物治疗组。结果显示，IABP并不能降低急性心梗所致心源性休克患者的30天内死亡率。
SHOCKⅡ推翻了此前的研究结论。年，发表于《AmHeartJ》杂志的一项研究，在例患者中证实了IABP的临床获益。研究显示，IABP联合溶栓治疗，使急性心梗所致心源性休克患者的死亡率显著降低了18%。
SHOCKⅡ研究中对照组与IABP治疗组患者的30天内死亡率
指南推荐：IABP地位一路下降1.Ⅰ类推荐：来自年欧洲心脏病学会（ESC）年会ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）管理指南，以及年美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）STEMI管理指南的推荐。
2．Ⅱa类推荐：基于SHOCKⅡ研究结果，年美国心脏病学院基金会（ACCF）/AHASTEMI管理指南，将IABP在STEMI所致心源性休克中的应用定义为Ⅱa类推荐。
3.Ⅲ类推荐：来自年ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南的推荐。
研究者说：IABP应用价值遭受挑战研究者指出，心源性休克患者预后很差，但可供选择的治疗方法却不多。在此情况下，与其什么都不做，我们自然而然地会选择去做些什么，尽管获益证据并不明确。
在循证治疗日益被强调的今天，RCT的指导意义不容忽视。然而，因研究对象经过纳入、排除标准的筛选，其所获得的疗效评估并不能代表全貌，代表性与真实性有一定局限性。更接近于临床的大规模观察性研究同样可以为临床治疗提供参考。因而，此项荟萃分析未能显示出IABP临床获益的结果，值得引起我们足够重视。
IAPB用于临床多年，在我们期望IABP促进缺血心肌恢复、增加心肌血供的同时，不要忘记这项治疗仍属于有创性操作，也有可能出现并发症，如出血、卒中、局部和系统感染以及血栓栓塞等。
在当今，优化药物治疗、成熟的冠脉血运重建治疗等对这一干预手段的应用提出了挑战。未来需要进一步大规模临床研究确证IAPB的作用，同时需要对IAPB与其他左室辅助装置的价值进行比较。
专家访谈：我要为IABP辩护上述结论看起来并不像是什么好消息。难道，我们现在要放弃IABP了吗？
欧洲急性心血管疾病治疗学会委员会共同主席Dr.DoronZahger在IABP应用方面经验丰富，他对此研究及IAPB应用现况有何见解？为此，心在线对Zahger教授进行了专访。
一项有问题的研究，就可以否决数十年的临床经验？
Dr.Zahger指出，此外，在这项荟萃分析涉及的研究中，纳入的患者多数为非心源性休克患者，IABP对于这类患者并没有显著作用。仅有三项研究针对于合并心源性休克的急性心梗患者。其中一项为SHOCKⅡ研究，另外两项均为样本量较小的研究。
SHOCKⅡ是目前在心源性休克患者中开展的最大规模临床研究。Dr.Zahger认为，虽然这项研究显示，IABP并不能降低急性心梗所致心源性休克患者的30天内死亡率。然而，此前有很多临床试验与注册研究均显示了IABP的有效性。那么，当一项研究颠覆了既往结果时，需要格外细心审慎这项研究。
SHOCKⅡ研究本身存在一定问题，不能因此否认IAPB对心源性休克的救治价值。首先，在患者入院方面，研究最初对例合并心源性休克的急性心梗患者进行了监测，最终24%的观察患者被排除在外。其次，IABP组中95.7%的患者接受了IABP治疗，10例患者在接受IABP治疗前死亡；而对照组有10%的患者交叉至IABP组，接受了IABP治疗。研究规定，对照组患者只有在出现机械性并发症时才使用IABP，但是最终对照组中仍有30例患者被置入了IABP，26例与研究设计冲突。此外，在对照组中，左室辅助装置的应用率是IABP组的两倍。
再次，就IABP组而言，他们的病情究竟有多重呢？让我们来看下。患者的平均肌酐清除率为60ml/min，1/4无乳酸酸中毒表现。那么，这些患者是否真的是研究希望纳入的心源性休克患者呢？
最后，该研究的检验效能不足。SHOCKⅡ研究的样本量估计，是基于对对照组56%死亡率的估测。而最终研究观察到的死亡率为41%，导致了Ⅱ类错误的发生。
综合以上因素，Dr.Zahger总结道，仅凭一项在病例入组和研究设计上存在问题，并不完美的中性结论研究，难道可以一票否决数十年我们积累下来的临床经验吗？
在缺乏其他可替代治疗手段时，或对于充分血运重建治疗后休克状态仍持续，以及相对年轻的心源性休克患者，IAPB仍然是一项有效、作用胜过血管加压素、可挽救患者生命的治疗策略。
当被问及为何近年来欧美指南逐渐下调了对IABP的应用建议。Dr.Zahger指出，指南的推荐意见，大多是在随机对照临床研究驱使下而作出的，阴性结果导致了指南推荐级别的下调。尽管这样，Dr.Zahger仍强调了他的观点。
他认为，特别是当缺乏其他心源性休克机械循环辅助器械治疗时，如心室辅助装置和体外膜肺氧合技术，IABP选择性应用仍是有价值的。Dr.Zahger指出，IABP的作用在于减轻心脏后负荷、增加舒张期冠脉灌注压力，可能还有增加心输出量的作用，且不增加氧耗。更重要的是，这种治疗手段更易获取，并且被广泛应用。
他认为，不应对心源性休克患者常规应用IAPB。但是，在缺乏其他可替代治疗手段时，或对于充分血运重建治疗后休克状态仍持续，以及相对年轻的心源性休克患者，IAPB仍然是一项有效、作用胜过血管加压素、可挽救患者生命的治疗策略。
当被问及目前有一些小规模研究，旨在探索对高危急性心梗患者在血运重建之前，以及在冠脉搭桥围手术期预防性应用IABP的价值。Dr.Zahger认为这是不合适的，他否决了IABP在这两类人群中的应用。
我们再来看下IABP的替代选择。首先是左室辅助装置（LVADs），这类治疗技术仅有条件在少数医疗中心开展，有创性更高，并且其在心梗致心源性休克患者中的获益尚未被随机对照研究证实。其次是血管加压素，这类药物虽可升高血压，但可能会损伤肾功能，影响脏器及外周循环灌注，还可能会增加缺血心肌的耗氧量。
最后，Dr.Zahger指出，一旦患者病情稳定、恢复组织灌注、无需体外器械辅助治疗时，应尽快拔除IABP导管，以避免应用时间过长产生并发症。
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