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专家解读张健2014年中国心力衰竭

点击标题下「络病在线」可快速　　编者按：目前，我国进入老龄化社会，心血管疾病进入高发期，疾病谱正发生着改变。高血压、冠心病、老年退行性瓣膜病、心肌病的发病正成为心血管病的主体。因而作为各种心血管疾病严重和终末阶段的心力衰竭的发病也在逐年上升。而在心力衰竭中需要紧急处理或者住院处理的主要是急性心力衰竭患者。临床研究显示急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60%。

1AHF的定义和临床分型　　急性心力衰竭是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。AHF按既往有无心衰病史分大致包含两个方面：一是既往HF的恶化；二是首次发作的HF。　　AHF住院患者中约15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。AHF按左右心系统分为急性左心衰和急性右心衰。　　急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。　　急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。而在临床情况中，两者常常共存。2AHF的病因和诱因　　AHF的常见病因：快速或缓慢心律失常/传导阻滞；急性冠脉综合征(ACS)；ACS的急性机械并发症(室间隔穿孔等)；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；外科或围术期问题；围产期心肌病。　　AHF的常见诱因：感染(最常见为肺部感染，以及感染性心内膜炎)；支气管哮喘或COPD恶化；贫血；肾脏功能异常；饮食或药物治疗依从性差；医源性因素(如：药物相互作用、非甾体或甾体类药物)；严重而不突然的心律失常、传导障碍，心率的突变；未控制的高血压；甲状腺功能减低或亢进；酗酒或接受毒品。3AHF常见的临床表现形式　　AHF早期表现主要是疲乏或运动耐力明显减低，逐渐加重的呼吸困难为主。严重时表现为急性肺水肿，如果处理不及时可以出现心源性休克，表现为低血压+外周灌注不良+中枢神经系统表现。4AHF的基本评估　　对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题。　　第一，是不是？患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？　　第二，急不急？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？　　第三，重不重？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注(心、脑、肾)。评估时应尽快明确患者的容量状态、循环灌注是否不足、是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。5AHF的监测

　　指南指出了监测对AHF的重要性，必须对AHF的患者进行连续的生命体征监测。主要包括无创监测和有创血流动力学监测。

6AHF的生物学标志物　　进一步肯定了BNP/NT-proBNP在急性心衰诊断和鉴别诊断中的价值。排除心衰的切点：BNPng/L或NT-proBNPng/L，但是需要注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。　　此外BNP/NT-proBNP有助于评估AHF严重程度和预后，NT-proBNP浓度ng/L提示短期死亡率较高；0ng/L提示长期死亡率较高。心衰患者中血清中cTnI水平持续升高，表明存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，因此该指标有助于评估其严重程度和预后。　　同时提到了新的标志物中段心房利钠肽前体(MR-proANP)及反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息。7AHF的治疗　　治疗目的：改善症状，保护器官，挽救生命。　　治疗目标：①纠正缺氧，②维持血压和组织灌注，③降低肺动脉楔压，减轻肺水肿，④增加心输出量，改善动脉供血。

　　治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常。在一般治疗中，对于吸氧治疗，指南明确只适用于低氧血症和呼吸困难明显的，无低氧血症患者不应常规应用。另外仍然强调了重视出入量管理。

　　药物治疗方面：利尿剂仍然放在AHF治疗的首选位置，倡导及早应用。主要推荐袢利尿剂，如果患者平时使用袢利尿剂，则首次使用剂量应等于或超过平时剂量。　　另外指南推荐了新型利尿剂托伐普坦，用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状。　　对于利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的患者通过利尿剂加量、换类型、联用、交替、改善肾脏灌注等方法解决，同时需要注意寻找有无低容量、低血压、酸中毒、低钠等因素。血管扩张剂紧随利尿剂被推荐，可应用于急性心衰早期阶段，　　收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。　　非药物治疗的发展方兴未艾：主动脉球囊反搏(IABP)的应用地位得到提高，推荐用于急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。　　机械通气限于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏，合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭两种情况，方式包括无创通气、气管插管和人工机械通气等。　　血液净化治疗推荐用于高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症(血钠mmol/L)且有相应的临床症状的患者；肾功能进行性减退，血肌酐umol/L或符合急性血液透析指征也可用血液净化治疗。　　最后新指南突出了AHF稳定的后续处理，要求在HF的治疗上有一个时间上的序惯性，同时坚持治疗的完整性。

来源《医学网》