病例资料
患者，26岁，体重80kg，主因“突发胸痛12h”于年11月19日入院。
患者12h前睡眠过程中突发左侧胸部剧痛，呈压榨性，无放散，伴胸闷、气短、心悸、大汗、四肢乏力，胸痛持续不缓解，于外院就诊，心电图提示I、Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高＞0.1mV（图1），急查磷酸肌酸激酶同工酶为87U/L，诊断为“急性下壁心肌梗死”，并于发病6h在外院应用尿激酶万单位溶栓，40min后，溶栓药物静脉滴注完毕，患者症状略有好转，3h后再发剧烈胸痛，心电图仍可见上述导联ST段抬高，为进一步诊治急送我院。
图1在外院胸痛发作时的心电图
患者既往吸烟史10年，20～40支/d。
入院查体：体温38.3°C，血压/70mmHg，心率90次/min，心肺腹查体阴性。
入院心电图：Ⅱ、aVF、V4～V9ST段抬高＞0.1mV（图2）。
图2入院时心电图（溶栓后6h）
入院时即刻心肌酶：磷酸肌酸激酶同工酶87U/L，磷酸肌酸激酶U/L，乳酸脱氖酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，肌钙蛋白I（TnI）0.43μg/L；
血常规：白细胞计数9.2×10^9/L，中性粒细胞分类86.9％，血小板计数×10^9/L，血红蛋白g/L。
D二聚体：μg/L。血气分析：POmmHg，PCO.5mmHg，pH7.。
考虑患者“急性下壁后壁心肌梗死”，予口服氯吡格雷mg、阿司匹林mg，依诺肝素钠60mg皮下注射后，急诊行经桡动脉冠状动脉造影术，术中见冠状动脉血管光滑无异常。术后12h心肌酶全面回落，术后患者体温最高至39.8℃。
患者住院期间其他检查还包括：静息核素心肌显像未见异常；超声心动图未见异常，左心室射血分数70％；糖尿病相关检查未见异常；血脂检查未见异常。
……
年11月24日患者出院时（即胸痛后4d）心肌酶水平已趋于正常，4d内心电图相关导联T波经历由倒置至低平的过程（图3）。
图3出院时心电图（胸痛后第4天）
问题：
1.针对上述病史及诊治过程，还需进行哪些诊疗安排？
2.该患者的临床特点是什么，应考虑哪些疾病？
答案将于3天后公布，敬请期待！
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答案公布
追问病史，患者自诉一周前发生上呼吸道感染。至此，考虑患者为病毒性心肌炎。术后予抗炎、补液、控制心室率、心肌营养等治疗。至年11月24日患者出院时（即胸痛后4d）心肌酶水平已趋于正常，4d内心电图相关导联T波经历由倒置至低平的过程（图3）。
讨论
临床工作中，表现典型的病毒性心肌炎与急性心肌梗死均较易诊治。而以急性心肌梗死为表现的病毒性心肌炎由于与急性心肌梗死表现极为相似，鉴别十分困难。虽然以心肌梗死为表现的病毒性心肌炎已得到越来越多临床医生的认识与重视，但在实际工作中仍常常难免误诊、误治。为此我们总结了本病例的临床特点：年轻男性（26岁）；冠心病相关危险因素很少（仅有吸烟史）；上呼吸道感染史；高热（体温超过39℃）；冠状动脉造影结果正常；超声心动图检查正常。
5年Costantini等曾总结并报道了自年至3年收集的11例以ST段抬高心肌梗死为主要表现的年轻男性心肌炎患者，首次归纳描述了这一特殊类型的心肌炎，将其定义为青年男性良性心肌炎(youngmalebenignmyoearditis)，并认为这种心肌炎具备如下特点：年轻（17～39岁）；均为男性；缺乏冠心病危险因素（仅有6人有吸烟史）；以“急性心肌梗死”首诊住院；住院时有典型而持续的胸痛（1～9h）；心电图至少2个导联ST段抬高＞0.1mV（常为前壁、下壁）；心肌酶谱早期升高，持续4-7d；住院前3d有发热病史（10例）；冠状动脉造影结果正常；心肌酶水平升高而超声心动检查正常（全部患者3个月后超声心动图均未见异常）。
其中，“缺乏冠心病危险因素”与“住院前3d内有发热病史”这2项对诊断此类型心肌炎意义较大，Costantini等根据这些特点推测一些病毒（如柯萨奇病毒）的感染可能在男性身上而非女性身上更易诱发心肌炎，但是在这些患者中均未找到直接的证据。
本病例与青年男性良性心肌炎病例特点相符，据此我们将青年男性良性心肌炎确定为最终诊断。值得一提的是，并非所有以心肌梗死为表现的病毒性心肌炎均预后良好，以急性心肌梗死为表现、并发恶性心律失常共至心源性休克的暴发性心肌炎的预后通常较差。
本病例提示当接诊具备上述临床特征的患者，诊断急件心肌梗死存在疑点时，急诊行冠状动脉造影有助于尽早确诊并及早治疗。
治疗：1、休息，2：抗病毒治疗（干扰素α万～万U,每日一次肌肉注射,2周为1疗程；黄芪），3、保护心肌：维生素C、辅酶Q保护心肌，4、如果患者出现严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症者可以短期应用糖皮质激素，在病程后期证实心肌病变是由免疫反应引起时可以试用糖皮质激素，5、血流动力学稳定的心衰患者使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张受体阻断剂（ARB），效果不佳者应该考虑使用醛固酮受体拮抗剂，6、高剂量的静脉内免疫球蛋白，7、免疫抑制治疗。
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