会诊室故事ICU的远程生死线过敏性
医院的远程会诊中心，每天会有多例远程会诊需求。络的那一端，医院，他们希望有经验丰富的医生能够与其讨论手中的病例，获得有效的医疗建议；络的这一端，是来自全国排名前5科室的各个名医，他们希望自己的经验能够与广大同行分享，并使患者终究获益。在这儿工作的我们，耳闻目睹，想通过讲故事的方式，记录下一个个有意义的会诊病例，如果各位医生同道在看这些“故事”的时候，也能获得一些经验心得，我们也就心满意足了。故事的起因年10月的一个下午，医院重症监护室（ICU）的紧急会诊需求。当地1名54岁的女性患者，6天前在输液进程中出现过敏性休克，紧急心肺复苏后转入ICU医治，但情况未能好转，目前患者各项生命体征不安稳，医院ICU的医生对后续医治予以指点。
病情如军情。我们的工作人员接到后，迅速查找可联系的专家，让人焦虑的是，一连几个专家都没法联系上，最医院重症医学科的郑1主任。今天是郑主任休息的时间，他会答应会诊吗？工作人员犹豫了一下，还是拨通了郑主任的。
听了工作人员的简单介绍，郑主任毫不犹豫地说：“毕竟是一条人命。我这就过去，路上大概30分钟。”四点3十分，郑主任准时来到了会诊中心，在翻阅了上传的完全的病史资料后，会诊正式开始。远程会诊进程对方主治医师介绍了患者病情，患者状态确切不佳。根据主治医师的介绍，患者原本就有多种药物过敏史、2型糖尿病史，7天前在医院输液进程中紧急产生过敏性休克，当地医生进行了胸外按压后，患者被接上呼吸机，一直在ICU接受医治。当地ICU医生采取了多种措施来保持患者生命体征，但适得其反，随着时间的推移，病情愈来愈差。也许是主治医师有些紧张，病史叙述并不是很明确，郑主任听了一会儿，开始主动询问医治状态。
“过敏性休克产生后，你们马上采取了什么样的措施？”“我们给患者延续胸外按压。”“多长时间？”“10来分钟吧。”“这十来分钟里，建立气道了吗？”主治医师明显没有考虑到这个问题，犹豫了一下说道：“10分钟后麻醉师辅助建立气道。”随后她又补充说，给了甲强龙和平喘药。由于患者脑肿胀，目前延续给予甘露醇ml，q8；还有一些营养神经的药物。患者目前有高热。郑主任仿佛有些着急，他指出虽然胸外按压建立了循环，但未能建立气道，则可能脑复苏失败，因而接着问：“高热出汗吗？”“不出汗。用氨匹林和冰毯降温。”“每天液体出入量如何呢？”“保持相平或负一点。”郑主任快速翻动病例，似乎是在喃喃自语：“BUN13，肌酐，BUN翻番，肌酐才涨了百分之10几，这是肾前性肾功能不全，如果赶快补液，肾功能还能纠正。”“肾功今天开始恶化了。”随后主治医师开始汇报入院6天的液体出入量，在会诊室的郑主任则快速抓过来了一支笔，在一个信封上迅速记录起来：第一天入（ml），出，第二天入，出，第三天……第六天入，出。
记录终了，，他就和主治医师算起账来：“从账面上算，第一天负，第二天正……不算体表蒸发和发热，6天总共入量，在这六天，最少负量在0以上。这也解释了为何心肺复苏后，为何肾功能是差的，由于在心肺复苏的几个小时内，肾脏几乎没有血供，心肺复苏后血压不稳定，肾脏的血供也很少，在补液的前期阶段，1过性肾功能不全两三天内得到纠正，随后几天液体负量大量增加，肾功能延续下落，到了后来，不但肾功能没法保持，全部循环都垮掉。”郑主任指出，这例患者目前医治的重点是补液，把血压、循环保持在正常水平。主治医师对补液的方案似乎是困惑的，由于从CT上看，患者有脑肿胀，补液存在顾虑。郑主任解释说：“从CT片子上看，患者有弥漫性脑肿胀，双侧枕叶，尤其是左边有梗塞，桥脑、中脑也有梗塞。虽然后颅窝和环池显得压力很高，但脑室还在，所以全脑压力并不是特别高。我们目前的主要问题可能是液体的有效入量和出量差了一些，所以循环会愈来愈差，致使产生脑梗塞和脑干梗塞。”
“但是一开始血压还是正常的啊？而且今天我们已增加了补液量，但是患者血压仍无变化。”主治医师有些懊丧。“患者目前负的液量太多，正入几百毫升对患者循环影响不大。全部病程是这样的：最开始可能是没有休克，休克开始是是休克代偿期，现在则是休克的失代偿期，如果再不及时补液，马上就是DIC期。患者虽然目前看是脑肿胀，再过几天会产生脑萎缩，1个月后再看CT，脑实质会萎缩的很利害。”
补液，还是要补液！郑主任强调说，“从现在开始，以单位时间为计，均匀补液，一个小时正出50~80，一天多时间内正出ml左右，这样循环能保持住，如果患者还能恢复自主呼吸，有生存的可能。补液不能一下补太多，补太多的话，毛细血管床的酸性代谢产物冲出来的速度太快，会有心跳骤停。从现在开始，神经营养药、中药一概停止使用，如果血压没法保持，甘露醇也应停药。由于甘露醇有脱水利尿作用，如果不能及时补液，循环会完全垮掉。一旦患者病情稳定，可以继续使用甘露醇，毕竟患者有弥漫性脑肿胀。目前我们能做的只有这些。”
在听取了处理建议后，主治医师马上开始了下一步的医治工作。我们期待这名患者能有奇迹产生。短短的210分钟会诊时间里，郑主任也给我们留下了深入的印象。他对病情的分析非常冷静、客观，但情绪上仿佛很不“淡定”，这类不淡定背后是一个医生对自己职业的高度感。会诊结束后，他有些惋惜地告知我们：“基层医院较少用到心肺复苏，因此技术实行合格的其实不多。这个病例，如果能够及时得到有经验的大夫指点抢救与医治，过敏姓休克对患者整体医治的影响会不大。我们的大夫，还是需要更多有效的培训。”
确切，在我们国家，医疗资源散布不平衡，各级医师水平相差很大，我们远程会诊的初衷，就是借助于现在发达的通讯设备，将名医和他们极有价值的临床经验送到每一名需要指点的医生手中，送到每一名需要医治的患者身旁。（本文图片与内容无关，请勿对号入座。）
郑1主任点评1过敏姓休克产生时，需要紧急使用肾上腺素，而非皮质类固醇类激素；2对方在胸外按压的时候没有及时建立气道，则胸外按压意义不大。虽然广大医生没法做气管切开，但是口对口还是可以尝试进行抢救的。在做了口对口后，再进行胸外按压，患者如果能恢复循环和自主呼吸，则全部过敏性休克对患者的整体医治可能影响不大。在医院里产生了这样的事情，确切是件很遗憾。毕竟不是所有的医护人员，都有较高的专业素养。3在医治进程中，主要问题是补液量不够。其他使用氨匹林或冰毯等降温措施，对结局影响不大。考虑到体表蒸发、呼吸道失水等因素，患者的液体损失量巨大。
郑1主任简介
医院ICU副主任医师。善于神经外科术后各种并发症及危重情况的医治，颅脑损伤后昏迷病人医治及愈后分析，各种外伤特别颅脑外伤后危重症医治及愈后判断。各种颅内感染的医治。呼吸机运用及液体出入量控制。
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