作者
赵京（首都儿医院变态反应科）
在过去的几十年里，儿童过敏性疾病（特应性皮炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、结膜炎以及食物过敏等）的发病率逐年增高[1]，影响到25%的儿童。过敏性疾病可影响患儿及其家庭，加重社会的经济负担。因此，全面认识过敏性疾病，早期作出正确的诊断是对儿童过敏性疾病进行良好治疗管理及预防疾病进展的基础。
1.发病机制
儿童过敏性疾病是由遗传因素和环境因素共同作用引起的。特应性个体由于生后Th1/Th2免疫失衡，Th2细胞免疫过度，在受到变应原的刺激时，机体的免疫耐受更容易被打破，引起一系列过敏反应。
其中，由IgE介导的速发过敏反应主要是因为变应原进入机体后，与肥大细胞表面的高亲和力IgE受体结合，当机体再次接触相应的过敏原时，引起炎症介质（组胺、白三烯等）的合成和释放增多，以及Th2相关细胞因子［白介素-4（interleukin-4，IL-4）、IL-13］的产生，大量的炎症介质和细胞因子在全身各个系统以及不同的部位聚集，可使黏膜小血管扩张、渗透性增加，局部组织水肿，副交感神经兴奋，平滑肌痉挛，腺体分泌增加，引起婴儿湿疹、儿童荨麻疹、血管神经性水肿、特应性皮炎、口腔变态反应综合征、过敏性鼻炎、支气管哮喘以及过敏性休克（严重过敏反应）等[2]。
由非IgE介导的过敏性疾病的发病机制复杂，目前还在持续的研究中，其主要导致接触性皮炎、食物蛋白性直肠结肠炎以及乳糜泻等疾病的发生。另外，还有IgE和非IgE共同介导的消化系统疾病，如嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃肠炎等。研究表明，IL-3、IL-5和IL-13等Th2细胞因子参与了非IgE介导的嗜酸细胞性小肠结肠炎的发生[3]。
2.临床表现
过敏性疾病可发生于全年龄段，但在青春前期有一定的发生发展规律（过敏进程），在某一年龄段某种过敏性疾病更为多见，熟悉儿童期过敏性疾病发生的特点、掌握其临床表现可为作出正确诊断提供帮助。
2.1
婴儿期
具有家族遗传性的儿童，在婴儿期主要受累的是皮肤及消化系统，常见的为婴幼儿湿疹，通常发生于脸颊、前额及身体屈侧褶皱部分，多为潮红和丘疹，反复刮擦后有渗出，干燥后形成硬皮，受到刺激或出汗后引起瘙痒[4]。消化系统疾病主要为牛奶蛋白过敏以及食物过敏，表现为进食特定食物后婴儿出现呕吐、腹泻、便血、全身荨麻疹、嗜酸性粒细胞食管炎、嗜酸性粒细胞性小肠结肠炎等，食物过敏通常在进食相关过敏食物后数分钟或数小时发生[5]，而牛奶蛋白过敏引发的胃肠道症状通常预后良好[6]。
2.2
幼儿期
幼儿期可出现过敏性鼻炎，该时期引起过敏的气传过敏原主要是室内变应原（如螨虫、霉菌）。患儿的典型症状多表现为鼻塞、鼻痒、清水样涕和阵发性喷嚏[7]，过敏性哮喘也常见，有些婴幼儿哮喘因诊断标准不易掌握而被延误诊断。
2.3
学龄前期
学龄前期的儿童最容易发生支气管哮喘，患儿多表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和/或凌晨加剧[8]。
2.4
学龄期
气传过敏原引起的呼吸道过敏性疾病以哮喘、鼻炎为主，二者常被称作“同一气道同一疾病”[9]，而食物过敏、皮肤过敏有所减少。由花粉引起的过敏性鼻炎儿童增多，表现为季节性过敏性鼻炎，对尘螨、霉菌及动物毛屑过敏的儿童多为常年性过敏性鼻炎[10]。儿童过敏性疾病可以发生在单一系统，也可以累及多个系统，临床表现可以单一出现、先后出现，也可以多种过敏症状同时出现。
3.诊断方法
过敏性疾病的特异性诊断是查找引起过敏的物质（过敏原），根据患儿病史、临床表现和体格检查，经过敏原检测或特异性激发试验结果验证，是过敏性疾病诊断的关键。
3.1
病史
详细的病史询问对诊断过敏至关重要，是发现过敏因素和进行特异性实验室检测的前提。询问要围绕患儿出现症状的类型和严重程度、暴露于何种过敏原后症状出现、出现的时间、症状持续时间展开，其他内容包括生活环境（家庭、气候、学校、宠物接触史等）、过敏家族史、患儿饮食史[11]等。最后，还应询问有无使用相关药物治疗，以及疗效如何等。
3.2
过敏原检测
是寻找过敏性疾病病因的重要部分，应坚持以下原则：首先医师应该接受全面的过敏性疾病知识的培训，了解过敏性疾病的特点，关键是对检测结果的正确解读。目前的过敏原检测方法多是灵敏度高，特异性低，容易夸大阳性结果的意义（因为部分阳性结果只是致敏状态而非过敏），所以结果解读一定要根据临床症状。
其次是要有标准化的实验室，由经过培训的技术人员进行血清学检测，对于能够进行体内过敏原试验的机构，应该备有急救设备，以防检测过程中出现严重过敏反应。目前常用的过敏原检测方法分为体内检测和体外检测两大类，前者包括皮肤点刺试验（skin-pricktest，SPT）、激发试验，后者包括血清特异性IgE（specifificIgE，sIgE）检测、过敏原组分检测、嗜碱性粒细胞活化试验。
3.2.1
SPT
SPT是儿科最常用的体内过敏原检测方法，应该在专科门医院进行。SPT用于诊断IgE介导的过敏反应，不能诊断非IgE介导的过敏反应，临床上常用其阴性预测值排除IgE介导的过敏反应，阳性结果根据临床症状解读以确诊。SPT对吸入性过敏原的诊断具有很高的特异性和敏感性[12]，对食物过敏的阴性预测值较高，而阳性预测值低，可以采用新鲜食物点刺提高其食物过敏诊断的敏感度、阳性率。SPT的优点是方便、快捷、直观，但应注意速发型过敏反应和迟发型过敏反应的发生。
3.2.2
sIgE
sIgE是体外诊断Ⅰ型变态反应的重要工具，尤其是对不能进行SPT的受试者，例如患有广泛性湿疹、皮肤病、荨麻疹或正在服用抗组胺药或其他会干扰测试结果解读的药物的患者，只能使用sIgE检测[13]。
体外血清sIgE检测的敏感性和特异性取决于检测方法和所用的过敏原检测试剂[14-15]。目前我国体外检测体系主要有半定量和全定量检测，不再进行定性检测（即只报告阴性或阳性结果）。
半定量检测多为组检测（panel），把常见的过敏原组成一组，根据检测目的，可以选用常见过敏原组、食物过敏原组或吸入物过敏原组，半定量检测所需样本量小、设备相对简单、费用较低，适用于门诊过敏筛查。全定量检测的灵敏度、特异度相对较高，其中ImmunoCAP检测被定义为体外过敏原检测的金标准，可以检测到极微量的过敏原IgE，对临床检测高危过敏个体及指导临床诊断和过敏原特异性治疗作用较大，但费用较高。研究显示，在生命早期进行sIgE检测可用于预测婴幼儿未来发生过敏性疾病的风险[16-17]。
3.2.3
过敏原组分检测
为血清过敏原sIgE检测的升级。过敏原组分检测只检测过敏原中的致敏组分，可以判断不同过敏原之间是存在交叉反应还是共同致敏成分，以确定治疗方案。日本有研究表明，对核桃致敏的儿童其实只是对核桃中过高的Jugr1组分致敏，由此猜测，如果能够降低或消除核桃中Jugr1组分的浓度，则过敏儿童可以正常食用[18]。过敏原组分检测可以节约成本，提高检测效率，是过敏原诊断的重要部分。
3.2.4
嗜碱性粒细胞活化试验
通过流式细胞仪检测嗜碱性粒细胞表面活化标记物的表达，可用于经病史、SPT和sIgE诊断不明确的患者。用于食物过敏的诊断可以减少应用口服食物激发试验[19]，预测食物过敏反应的严重程度、过敏原阈值和长期预后[20-21]，是有应用前景的检测方法，但由于操作技术复杂，目前尚未能广泛投入临床。
3.2.5
激发试验
激发试验是过敏性疾病诊断的金标准，尤其是非IgE介导的过敏性疾病，如以胃肠道症状为主的牛奶过敏或其他食物过敏的患儿，双盲安慰剂食物激发试验是最终诊断的金标准，支气管激发试验可用于非典型哮喘如咳嗽变异性哮喘或胸闷性哮喘的诊断，而鼻黏膜或结膜激发试验可通过某些特定的抗原激发来确定过敏性鼻结膜炎的诱因。但激发试验风险高，有出现严重过敏反应的可能，进行试验的医务人员要经过严格培训，试验场地要备有急救设备，目前国内能开展激发试验的单位并不多。
正确识别引起症状的过敏原，能够提供合理的过敏原避免计划，减轻过敏性疾病给患者带来的病痛，提高生存质量，并使过敏性炎症指标正常化，减少药物治疗的需要[22]；另外还可以预测疾病发展的持续性[23]，合理调整监测指标。
由于过敏性疾病可在全身多个器官系统出现症状，针对不同过敏性疾病的特点，进行一系列的特异性专科检查以明确诊断。例如，对食物过敏的患儿可以针对过敏食物进行口服食物激发试验，对过敏性鼻炎的患儿可以进行鼻分泌物检测，对支气管哮喘的患儿进行肺功能检查、呼出气一氧化氮测定，对有消化道症状的患儿经过消化科医生判断后进行内镜检查等各种专科检查以诊断及鉴别过敏性疾病。
3.3
试验性治疗（诊断性治疗）
由于许多疾病的临床表现与过敏性疾病相似，比如严重感冒和支气管哮喘儿童都会出现咳嗽、喘息的症状，过敏性鼻炎与其他非过敏性鼻炎，食物过敏与食物不耐受等，因此，对于复杂与较难判断的病情，尤其是年幼患儿不能配合临床检查者或进行侵入性检查之前，医师可结合临床经验，在除外一些严重的或器质性疾病的基础上，经验性给予抗过敏药物和对症药物治疗，例如婴幼儿过敏性哮喘的诊断，若患儿情况有所好转，则可根据病情及经验继续调整治疗方案及明确诊断。
4.治疗管理方法
过敏性疾病的治疗方法主要是避免过敏原、药物对症治疗、特异性免疫治疗及非特异性免疫靶向治疗。其中特异性免疫治疗是过敏性疾病的对因治疗，是改变过敏性疾病进程的唯一治疗方法。
避免接触过敏原是过敏性疾病防治的重点。准确避免致敏物质可以使过敏性疾病减少或不用药物治疗（如花粉症患者在花粉季节离开过敏花粉地域），而无法准确避免致敏物质时，就应使用药物进行抗过敏治疗、特异性免疫治疗及针对各个系统的不同临床表现进行对症治疗。
目前临床常用的过敏性疾病治疗药物主要有以下几类：抗H1组胺受体的抗组胺药可以阻止组胺增加及释放炎症介质等，减轻组胺引起的各种过敏症状[24-25]；白三烯受体拮抗（调节）剂能特异性地抑制白三烯，进而抑制过敏炎症介质和细胞因子的释放[26]；肥大细胞稳定剂可稳定肥大细胞膜，减少肥大细胞脱颗粒而减少组胺释放；糖皮质激素具有全面的抗炎作用，在细胞和分子水平上全面抑制炎症、减轻炎症反应，降低毛细血管的通透性和炎症细胞聚集等，是对引起过敏性疾病的慢性炎症最重要的治疗药物，但在长期应用时应考虑到毒副作用；生物靶向制剂如奥马珠单抗（omalizumab）为重组人源化单克隆抗体，是抗IgE的靶向生物制剂，美泊利单抗（mepolizumab）为人源性抗IL-5单克隆抗体，苯雷利珠单抗（benralizumab）为人源化IL-5受体抗体，可抑制嗜酸细胞性炎症或消耗嗜酸细胞，这些靶向治疗生物制剂现在均用于中至重度哮喘或嗜酸性表型的重度哮喘的治疗，目前仅奥马珠单抗获得批准应用于6岁及以上中重度未控制的过敏性哮喘儿童，在美国也将荨麻疹作为适应证。靶向治疗药物价格昂贵[27]，但应用前景好。
过敏原特异性免疫治疗又称脱敏治疗，包括皮下免疫治疗、舌下免疫治疗、鼻腔免疫治疗、透皮免疫治疗及淋巴免疫治疗等，可用于过敏性鼻炎结膜炎、过敏性哮喘、特应性皮炎及食物过敏的治疗。目前国内可用于临床的只有尘螨过敏性鼻炎及哮喘的皮下免疫治疗、舌下免疫治疗。不同个体在接受过敏原特异性免疫治疗时，在治疗时间、诱导免疫耐受时间、免疫耐受维持时间等方面不同，但要达到治疗的最终目的——免疫无应答（即免疫耐受状态）的持续，还需要持续接触一定量的变应原来维持，因而脱敏治疗疗程一般为3年，也可持续到5年[28]。为达到脱敏治疗的效果，开始治疗前应与患儿及监护人充分沟通，且明确是针对引起临床症状的主要过敏原进行脱敏，并定期复查治疗是否有效，如脱敏治疗1年后临床症状无改善可考虑停止治疗。
过敏性疾病在各个系统的临床表现不同，因而除了抗过敏、抗炎、脱敏等治疗外，还应根据疾病性质如特应性皮炎、过敏性鼻结膜炎、支气管哮喘、消化道过敏性疾病和食物过敏等进行相应的对症治疗[29-31]。
过敏性疾病病程长，良好的疾病管理可以减轻患儿的痛苦，改善症状，减少对症药物的使用，提高生活质量，减轻家庭及社会的负担。因此应重视患者教育，进行多种形式的健康教育，提高患者治疗依从性；应在此基础上建立起医生、护士、患儿家属之间的合作关系，实行患儿及家庭的疾病自我管理，掌握疾病的基本知识、治疗和急救措施，帮助患儿树立信心，改善预后；同时要强调各科室间的合作，对过敏患儿实行共同管理[32]。
对于需要定期复查的过敏性疾病，可使用随访卡或网络工具，建立方便使用的APP来管理患儿的信息、检测每日病情变化，医生还可将一些常识性问题进行线上科普，并充分利用好互联网医疗带来的便利，收集大数据，以更好地治疗过敏性疾病。
本文发表于《中国医刊》年第55卷第10期，参考文献略。
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