转载：麻醉大查房
本文作者为医院麻醉科张俪、薛张纲*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。
摘要
过敏性休克是一种由IgE介导的严重速发型过敏反应，其特征为发作迅速、强烈，通常不可预测，为暴发性。围术期过敏反应的发生并不少见，肌肉松弛药是引发过敏反应最常见的原因，占围术期过敏反应发生率的69.2%。若患者无其他特殊病史，出现一度的低血压、低氧血症以及双肺哮鸣音，可考虑为与麻醉药物相关的过敏性休克，需立即采取抗休克及对症治疗。可用于治疗过敏性休克的药物包括肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物等。测定血浆组胺水平、特异性的IgE检测是有效的支持诊断的生物学证据。对可疑药物进行针刺试验及皮内试验也有助于进一步确诊。如果术中过敏反应程度比较严重，且外科情况复杂，应权衡利弊做出选择，敦促外科尽快结束手术，保证患者的安全。对于严重过敏性休克的患者脱离致敏原后仍要进行呼吸及循环支持，直至完全稳定才能停机以及停止血管活性药物的使用。
1.病例介绍
患者男，63岁，68kg。因“间歇性上腹胀痛10年，加重10d余”，以胃恶性肿瘤收治入院。
既往体健，否认慢性疾病及手术外伤史，否认过敏史。术前血红蛋白g/L，白蛋白33g/L，纤维蛋白原mg/dL，肺功能检查示轻度阻塞性通气功能障碍，余辅助检查无特殊。拟于全身麻醉复合连续硬膜外麻醉下行胃恶性肿瘤根治术。麻醉诱导用药为芬太尼0.15mg，丙泊酚mg及罗库溴铵40mg，面罩辅助通气时阻力大，压力60cmH2O（1cmH2O=0.kPa），立即紧急气管插管，发现通气阻力大，即时脉搏血氧饱和度（SpO2）为90%，血压50/30mmHg（1mmHg=0.kPa），立即予以肾上腺素1mg加入mL乳酸林格液内静脉滴注，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉推注，此时SpO2为81%，上肢及胸前区皮肤出现潮红，气道压力30cmH2O，听诊双肺有大量哮鸣音。考虑出现罗库溴铵过敏可能。术中麻醉维持为吸入七氟烷0.7最低肺泡有效浓度（MAC），硬膜外加入0.5%布比卡因3mL+3mL注射水，血压始终靠肾上腺素0.1μg·kg-1·min-1维持在正常水平，呼吸参数设置为呼吸频率（RR）：6次/min，吸呼比（I:E）为1:3，潮气量为mL。随访血气及时纠正内环境紊乱，手术过程当中确诊为呼吸性酸中毒+代谢性中毒，血液酸碱度（pH）为7.1左右，补充碳酸氢钠mL，呋塞米60mg，胰岛素5~10U/h。手术时间为3h30min，术中补液为mL晶体液+mL胶体液，尿量为mL。术毕带气管插管，镇静状态下入重症监护治疗病房（ICU）。入室即时予以心电监护：心率（HR）次/min，无创血压（NBP）/59mmHg，SpO%，双肺呼吸音清，未及干、湿啰音，心律齐。血气分析：酸碱度（pH）7.14，二氧化碳分压（PaCO2）64.2mmHg，氧分压（PaO2）mmHg，HCO3-17.6mmol/L，碱剩余（BE）-6.8mmol/L。患者于当天下午症状改善，各项指标趋于正常，预后良好。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者既往体健，否认慢性疾病及手术外伤史，否认药物过敏史。术前血红蛋白g/L，白蛋白33g/L，纤维蛋白原mg/dL，肺功能为轻度阻塞性通气功能障碍，余辅助检查无特殊。根据美国麻醉医师学会（ASA）病情分级标准，该患者为I级。拟行胃恶性肿瘤根治术，制定的麻醉方法为全身麻醉复合连续硬膜外麻醉。予以静脉药物诱导，吸入麻醉药物维持的全身麻醉。诱导常规药物为芬太尼、罗库溴铵、丙泊酚靶控输注（TCI）。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1过敏性休克
过敏性休克（anaphylacticshock）是由于已致敏的机体接触相应的过敏物质后，肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，血浆外渗，有效血容量下降的急性、危及生命的临床综合征。过敏反应通常不可预测，为暴发性[1]。肌肉松弛药是麻醉过程中引发过敏反应最常见的原因，在使用肌肉松弛药物的麻醉中过敏反应总发生率为1/6[2]，占围术期过敏反应发生率的69.2%[3]。
2.1.2.2麻醉过程中常见过敏性休克病因[4]
可引起过敏性休克的药物有：①抗生素类：青霉素、头孢菌素类、两性霉素、环丙沙星及万古霉素；②局部麻醉药：酯类；③肌肉松弛药物：琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵及维库溴铵；④其他药物：明胶、非甾体抗炎药（NSAID）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、鱼精蛋白、维生素K、哌替啶、二乙酰吗啡、链激酶、乙酰唑胺等；⑤化学试剂：造影剂、荧光素等。部分异种蛋白也可引起过敏性休克，如胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、多糖类等。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
2.2.1.1麻醉诱导
本例患者在行常规麻醉诱导后出现突发状况，麻醉诱导用药为芬太尼0.15mg，丙泊酚mg及罗库溴铵40mg，给药后面罩辅助通气时阻力大，压力60cmH2O，立即行紧急气管插管，发现通气阻力大，即时SpO2为90%，血压50/30mmHg，立即予以肾上腺素1mg加入mL乳酸林格液内静脉滴注，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉推注，此时SpO2为81%，上肢及胸前区皮肤出现潮红，气道压力30cmH2O，听诊双肺有大量哮鸣音。考虑出现罗库溴铵过敏可能。
2.2.1.2麻醉维持
在插入气管导管之后立即予以对症处理，术中麻醉维持为吸入七氟烷0.7MAC，硬膜外加入0.5%布比卡因3mL+3mL注射水，血压始终靠肾上腺素0.1μg·kg-1·min-1维持在正常水平，呼吸参数设置为RR：6次/min，I:E=1:3，潮气量为mL。随访血气及时纠正内环境紊乱。手术过程当中确诊为呼吸性酸中毒+代谢性中毒，pH为7.1左右，补充碳酸氢钠mL，呋塞米60mg，胰岛素5~10U/h。
过敏反应严重程度的临床分级结果为Ⅲ级，因此督促外科医师尽快结束手术。手术时间为3.5h，补液为醋酸林格液mL，羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液1mL，术中尿量为mL。术毕直接带气管导管送入ICU。
2.2.1.3术中可能事件处理
面罩通气过程中出现通气阻力增大，分析常见原因：①上呼吸道梗阻：各种原因导致的上呼吸道不通畅是常见原因；②皮囊扭转：麻醉机的皮囊由于顶端的过度扭转会造成无法手控进气；③麻醉机设置：麻醉机未设定为人工通气状态，而误设为机械通气状态；④出现严重的气道痉挛，如哮喘、过敏性休克等。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1全身麻醉中过敏性休克的诊断与鉴别诊断
麻醉医师对患者出现休克病因的诊断与鉴别诊断对于第一时间进行抢救和处理尤为重要。休克的类型按照病因可分为低血容量性休克、感染性休克、创伤性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克以及烧伤性休克。本例患者既往体健，无心血管系统或其他方面的特殊病史，出现一度的低血压、低氧血症以及双肺哮鸣音，故考虑为与麻醉药物相关的过敏性休克，从而采取一系列的抗休克及对症治疗。
2.2.2.2过敏性休克病理
过敏性休克绝大多数为Ⅰ型变态反应。外界抗原性物质进入体内刺激免疫系统产生相应抗体免疫球蛋白E（IgE），特异性IgE与皮肤、支气管、血管壁等“靶细胞”结合，当同一抗原再次与致敏个体接触，会发生广泛的Ⅰ型变态反应。过敏性休克过程中炎性介质释放可导致血管扩张、毛细血管渗透性增加、支气管痉挛、气道水肿。过敏性休克猝死的主要病理表现有：急性肺淤血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。
2.2.2.3过敏性休克临床表现
过敏性休克发生猝然，约半数患者在接受病因抗原5min内出现症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药过程中出现本症。
皮肤黏膜表现最早最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿。
呼吸道梗阻最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀，以致因窒息而死亡。
循环衰竭先有心悸、出汗、面色苍白、脉速快而弱，继而发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，最终心跳停止。
意识改变先出现恐惧感、烦躁不安和头晕，随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失，还可发生抽搐、肢体强直。
其他刺激性咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。
2.2.2.4判断过敏反应严重程度的临床分级
Ⅰ级：皮肤黏膜表现；
Ⅱ级：皮肤黏膜表现伴一个或多个中度器官累及的临床表现，如皮肤症状伴低血压；
Ⅲ级：危及生命的一个或多个器官累及的临床表现，伴或不伴皮肤黏膜表现，如过敏性休克伴支气管痉挛；
Ⅳ级：呼吸循环停止，需行心肺复苏；
Ⅴ级：对心肺复苏没有反应，死亡。
出现如下表现提示过敏反应严重，包括：起病快，皮肤症状缺如，心动过缓。
2.2.2.5麻醉过程中出现过敏性休克的治疗原则
麻醉中出现过敏性休克，初步诊断为药物过敏反应后，抢救和进一步寻找诊断依据应同时进行。停止可疑药物使用，开放气道，吸入纯氧，放置头低足高位等尽可能保证患者安全。
抢救措施
基本处理：①停止使用可疑药物；②诱导期间发生过敏反应，停止一切麻醉药物使用；③开放气道并吸入纯氧；④放置头低足高位（trendelenburg体位）；⑤扩容：生理盐水、醋酸林格液或（和）胶体溶液，避免使用乳酸林格液或者有可能致敏的胶体溶液；⑥积极纠正内环境紊乱；⑦请求帮助并通知外科医师，暂停手术或简化手术；⑧使用吸入麻醉维持手术，尽可能避免使用肌肉松弛药。
药物治疗：①首选肾上腺素：尤其当过敏严重程度达III、IV级。成人：0.01~1.0mg静脉注射（iv），或0.05~0.1μg·kg-1·min-1；儿童：0.~0.01mg/kgiv。②糖皮质激素：成人：氢化可的松mgiv或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mgiv；儿童：氢化可的松50~mgiv或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/kgiv。③抗组胺药物：异丙嗪+雷尼替丁（H1+H2受体阻滞剂）。④β受体激动剂。⑤如对肾上腺素没有反应，可选药物包括：去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。
寻找支持诊断的生物学证据：①血浆组胺水平（15~20min内测定）；②血浆类胰蛋白酶水平（2h内测定）；③特异性IgE测定（即刻或6个月以内）。
术后进一步明确诊断：①术后4~6周对可疑药物行皮试：针刺试验（pricktest）和皮内试验（intracutaneoustest）；②制定药物过敏反应卡。
2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理
2.3.2术后管理分析
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，详见全文）
