作者：豆爹
大家好，“豆爹谈心”第5回终于在中秋节的前一天和大家见面了。
为啥要选中秋节？你看完这篇就知道了~
话说八戒西天取经回来，被如来“授衔”为净坛使者，负责佛事祭奠事宜，控制着佛家子弟的香火饮食，过着逍遥快活的生活。可他终究凡心未泯，中秋将至，他再次仰望星空，想起月宫的嫦娥，意乱中自觉心慌……
八戒赶至天庭医官处，行心电图显示窦性心动过速。
于是，医官对窦速原因，先按照豆爹所授FDA-H4法进行了如下鉴别诊断。
①F-fvr
临床上发热的原因主要有5个：感染性发热，肿瘤相关发热，结缔组织病，药物热，内分泌及代谢性。
发热时心率增快，一般体温每上升1度，心率约增快10~20次/分。所以当遇到不明原因窦速的患者，首先要排除发热所致。
在这里，豆爹想强调以下3个问题：
（1）所有不明原因窦速的患者均应常规测量体温
因为有时患者体温升高时并没有“热”的感觉。豆爹至少见过两例此类患者，一例诊断为上感，一例诊断为胰腺炎（该患者无胰腺炎相关症状及体征）。
（2）肿瘤相关发热中警惕血液系统肿瘤
因为有时如果仅仅白细胞升高到一两万，而没有其他血液系统疾病的的表现时，容易忽略血液病相关的发热（好多病人骨穿很有必要）。
豆爹曾见过一例高热患者，正赶上甲流流行，咽拭子阳性，转甲流病房治疗半月，体温正常（估计激素或退热药所致），咽拭子转阴，转回病房再次反复高热，后行骨穿证实恶性组织细胞病，患者很快死亡。
（3）内分泌相关的发热中警惕亚甲炎
可表现为下颌及耳后疼痛，寂静型，吞咽痛等。
豆爹见过3例发热患者，一例主诉咽部发痒，抗生素治疗过程中过敏性休克；一例阵发性颈部发胀，因冠脉有问题一度误诊为心绞痛；一例因阵发性偏头疼两个月，至神经内就诊。接诊三例患者的医生均未在第一时间考虑到亚甲炎的诊断（其中一个医生为豆爹）。对于非内分泌专业的医生，遇到发热的患者，一定要警惕亚甲炎的可能。
②D-drug
侦探们都相信解决情感犯罪的首要原则是“找出那个女人”，即调查与之接触的女性。
在医学中与之相应的就是怀疑药物的不良反应。至少有10-15%的入院患者患有药物导致的疾病。常见引起窦速的药物有拟交感胺或其他肾上腺素能激动剂（包括麻黄碱滴鼻液等），阿托品和其他抗胆碱能药物（-2），二氢吡啶类钙拮抗剂，人参制剂等（包括口服的人参含片），甲状腺素片（曾有一阿姨因甲状腺结节被外科医生开服优甲乐，据说是为了让结节缩小，结果……）。当然一些非药物类的物质也可引起心率增快，如酒精，咖啡，茶，巧克力，尼古丁等。
③A-anmia
包括急性贫血（失血）和慢性贫血。
在查体时要注意观察结膜、甲床，疑诊的患者要动态观察血常规变化（急性大出血后早期可能因周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白及红细胞比容可无变化）。
对于急性失血要注意排除“隐匿性”失血：甚至有些以晕厥起病的消化道出血患者在入院时既无呕血亦无黑便；有些服用华法林的病人可能会有自发性腹膜后出血（INR可能在治疗要求范围内），还有些患者可能因INR过高或合并局部创伤致巨大皮下血肿（如不仔细查体和或行超声检查有时会漏诊）；有些主动脉夹层患者血液可缓慢渗入左侧胸膜腔导致失血等。
④H（4）
（1）Hartfailur（心力衰竭）
包括各种急性心衰、慢性失代偿性心衰。心衰时交感神经兴奋性反射性增高，心率增快；心脏舒缩能力的降低使博出量（SV）减小，机体更大程度依赖增加心率来维持心输出量（CO）。
（2）Hypoxia（缺氧）
包括各种类型的缺氧，如低张性缺氧，血液性缺氧，循环性缺氧，组织性缺氧等。目前在临床上最需要警惕的缺氧性疾病是肺栓塞。
（3）Hypovolmia（低血容量）
包括有效循环血量不足（心衰，各种休克合并的周围血管扩张，扩血管药物等）和绝对循环血量不足（失血、失液等）。内分泌疾病如慢性肾上腺皮质功能不全，嗜铬细胞瘤等都有潜在的低血容量。
（4）Hyprthroidism（甲状腺功能亢进）
T3与T4可使心率增快，心肌收缩力增强，心输出量和心做功增加。甲亢时一般心率-次/分，休息及睡眠时仍快（可以让患者安静状态下自摸脉率），是其特征之一。
经过上面的一番鉴别，结合八戒既往病史，医官考虑其心慌可能系思虑过度，凡心大动（精神因素）所致。嘱其修炼葵花宝典，加强个人修养！诊毕。
最后，豆爹祝与众不同的你们中秋快乐，多吃点韭菜馅儿的月饼~~当然，也别忘了豆爹关于窦速鉴别诊断的FDA-H4法。
下一回，我再跟大家聊聊儿子和老子的问题~~
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