内容简介源自《美国发布冠心病患者高血压治疗指南》
医脉通编译，转载请务必注明出处。
流行病学研究已经确认高血压和冠心病之间有很强的关联，高血压是冠心病、卒中和肾功能衰竭的独立危险因素。年3月31日，美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国高血压学会（ASH）联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”。同时发表于三个学会的官方杂志《Circulation》《JournaloftheAmericanCollegeofCardiology》和《JournaloftheAmericanSocietyHypertension》。这一指南性文件是对年AHA降压治疗预防和管理缺血性心脏病科学声明的更新，旨在澄清JNC8指南发布以来的一些争议问题，特别是放松老年患者的降压目标值方面。
全文：TreatmentofHypertensioninPatientsWithCoronaryArteryDisease:AScientificStatementfromtheAmericanHeartAssociation,AmericanCollegeofCardiology,andAmericanSocietyofHypertension
最佳降压药物选择的问题仍然存在争议，只有部分重要问题有答案：
（1）合并冠心病的患者适当的收缩压和舒张压目标值是什么？
（2）治疗获益仅仅是来自血压降低，还是除此之外特定药物还有独特的保护作用？
（3）降压药物在缺血性心脏病二级预防中是否有独特的疗效？
（4）伴有稳定型心绞痛的冠心病、急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）以及冠心病引起的心衰患者分别应该使用何种降压药？
指南推荐，对于大多数冠心病合并高血压的患者，降压治疗的目标值为/90mmHg；对于既往有心肌梗死、卒中/TIA、外周动脉疾病或腹主动脉瘤的冠心病患者，目标值为/80mmHg。对于舒张压升高且有心肌缺血证据的冠心病患者，应缓慢降压；若患者年龄超过60岁且伴糖尿病，舒张压不应低于60mmHg。
新指南强调了β受体阻滞剂在冠心病合并高血压患者治疗中的基石地位，将其与ACEI/ARB、和噻嗪类/噻嗪样利尿剂放到同等推荐级别。对于既往有心梗史的高血压合并慢性稳定性心绞痛患者，指南推荐使用包括β受体阻滞剂在内的药物治疗。对于既往有心梗、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病的患者，推荐ACEI/ARB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂。
对于合并急性冠脉综合征的高血压患者，推荐的初始降压治疗包括短效β受体阻滞剂（如美托洛尔或比索洛尔）和静脉用β受体阻滞剂（如，严重高血压或持续缺血的患者可用艾司洛尔）；如果患者既往有心梗、左心室功能障碍、心衰、糖尿病或持续高血压，应加用ACEI。
对于高血压合并射血分数降低的心衰（HFrEF）的患者，推荐ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。噻嗪类/噻嗪型利尿剂可用于血压控制和逆转容量超负荷，但如果需要保钾可换用螺内酯和依普利酮。对于高血压合并射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB或钙通道阻滞剂可能有获益。
该指南适用于成人，不适用于儿童；也没有讨论不同血压评估手段（包括24小时动态血压监测）的问题。
?
表1缺血性心脏病患者的降压药物治疗
表2降压目标值
1.心源性休克定义为尽管积极补液，但仍存在低血压（SBP＜90mmHg）及低灌注的疾病表现。
2.对于疑似心源性休克的患者，应立即进行心电图及心脏超声检查。
3.需动脉导管有创监测。
4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。
5.如果患者无容量负荷，推荐溶液冲击作为一线疗法。
6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。
7.无特殊情况，可使用血管加压药，去甲肾上腺素优于多巴胺。
8.及时转诊至专科机构。
9.不推荐给予主动脉球囊扩张。
10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗，且暂不确定何种机械循环更优。
二、药物和机械治疗
该部分介绍了急性心衰患者入院早期需完善的辅助检查（含实验室检查）。
（一）急性心衰院前及早期治疗策略
1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征，应秉承“及时治疗”理念治疗。所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。
2.对于处于院前阶段的急性心衰患者，下列措施能带来治疗获益：
（1）尽早开展无创监测（如急救车内），包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；
（2）若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗，除此之外的情况均需根据临床诊断决定是否氧疗；
（3）给予呼吸窘迫患者无创通气；
（4）根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗，一般考虑血管扩张剂、利尿剂；
（5）尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU医院。
3.一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、调查及治疗工作。
（二）如何完善入院临床评估及临床调查
1.对于疑似急性心衰患者，首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度，需记录以下检测结果：
（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度；
（2）血压（舒张期及收缩期）；
（3）心律及心率；
（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）。
2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。
3.可能用到的额外检测：
（1）心电图，虽然急性心衰患者很少有正常表现，但可以鉴别诊断ST段抬高型心电图；
（2）实验室检查（见下）；
（3）床旁胸部超声，诊断是否有间质水肿，腹部超声检查下腔静脉直径及水肿情况；
（4）胸片，鉴别诊断。
4.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展。
5.尽量避免导尿术。
（三）急性心衰实验室检查
1.所有患者均需检查血浆钠尿肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）以鉴别非心因性呼吸困难。
2.入院患者取血后应立即完成下列检测：肌钙蛋白、BUN（或尿素）、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数。
3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测；
4.除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查。
心衰诊治评估流程图
三、入院诊断
该部分介绍了急性心衰患者入院后应进行护理与治疗要点，以及相北京关于治疗白癜风医院石家庄最好的白癜风医院
