急性肾损伤(AKI)是重症患者常见的器官功能障碍，部分导致AKI发生的原因是肾脏血流量下降和GFR降低，改善全身和肾脏血流动力学、增加肾血流和GFR等是AKI的常规救治措施，但却未显著改善AKI的预后。
一项Meta分析显示，成人患者住院期间AKI的发病率为21.6%，病死率为23.9%。
而部分存活的AKI患者还可发展为慢性肾脏病(CKD)，可能需要长期透析治疗，使得患者生活质量下降，医疗费用增加。
故对损伤的肾脏应采取保护性策略。年Chawla等提出了“允许性低滤过”的概念，其核心是“避免过度增加肾血流和GFR导致病情恶化”，(l)避免损伤的肾脏再过度做功；(2)通过适当的血液净化减轻肾脏负担；治疗目标既要提高生存率，又要减少肾功能的持续丢失。
这样的“低滤过”才能避免有潜在损伤的不良事件的发生（如液体过负荷、低磷、低体温等）。深入理解“允许性低滤过”的理念，将为AKI的救治打开另一扇窗。
一、尽早识别AKI
识别AKI甚至AKI危险因素是实施“允许性低滤过”理念的前提。老年患者、男性、黑人、CKD、全身性感染／感染性休克、充血性心力衰竭、心脏外科手术、慢性肺病、心源性休克和肝肾综合征均是AKI的高危因素，其中，CKD患者AKI的发病率较肾功能正常者高3倍。
肾损伤分子-1、胱抑素C、中性粒细胞明胶酶脂质相关运载蛋白、IL-18、肝脂肪酸结合蛋白等比肌酐、尿素等能更早发现AKI，并有助于判断肾脏预后。
最近，Kashani等证实，尿金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP-2）、结合胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP-7）优于其他AKI的标记物。Yang等发现，G1-S细胞周期停滞有启动AKI的作用。而TIMP-2、IGFBP-7是代表细胞周期停滞相关的蛋白。
监测TIMP-2、IGFBP-7等标记物有利于临床更早发现AKI，并有可能从病理生理机制上解释不同的AKI，从而更早的实施“允许性低滤过”。
二、肾脏血流动力学的监测与调控
全身或肾脏血流动力学不稳定是导致AKI的重要因素之一。“允许性低滤过”是“允许性低”地改善肾脏灌注，是在有效监测下对肾脏血流动力学的精细调控。
目前较为实用的监测手段依然有限，重症超声技术由于其便携、无创、可重复等优点逐步用于指导AKI的评估与治疗。肾阻力指数(RRI)可作为AKI危险因素的预测工具，有助于区分暂时性与持久性AKI，或用于评估治疗后肾脏灌注的改变，但在临床上由于导致AKI的病因不一，RRI的实用性如何尚缺乏有力证据；另外还需评估可能影响RRI值的各项因素。
肾脏超声造影用于AKI的临床研究鲜见报道。笔者采用能量多普勒超声(PDH)监测AKI患者肾脏血流动力学发现，PDU评分可以评估AKI的严重程度和预后。
肾脏超声动态监测可为AKI治疗中调控肾脏血流动力学提供参考。逐渐成熟的肾脏超声方案将为“允许性低滤过”的实施提供帮助。
在低心输出量情况下，肾脏灌注常明显减少，易发生AKI，故积极复苏改变感染性休克患者的低动力状态非常重要。
多项研究发现，AKI后患者液体正平衡会显著增加病死率，而使用利尿剂通过改变液体平衡可明显提高患者存活率；提高目前休克或AKI治疗相关指南推荐的目标血压[平均动脉压65mmHg(lmmHg=0.kPa)]也未显示出可以防治AKI。
笔者提出的“保持尽可能低的中心静脉压(CVP)”的治疗理念已逐渐被国内外学者所接受，主张既要避免休克复苏时过度补液，也要避免休克复苏后期液体在体内过长时间的存留，强调从压力的角度重视CVP对肾脏所起的后负荷的作用。
限制性的容量复苏，降低腹腔内压、不使用不必要的高水平呼气末正压(PEEP)，均是降低CVP的重要措施，也符合“允许性低滤过”的理念。针对肾血管的靶向血管活性药物也是研究的一个热点。
曾经是标准治疗的多巴胺已被弃用。目前有研究显示，非诺多泮、利钠肽等对AKI有防治作用，但仍缺乏有确切临床疗效的多中心RCT研究的支持。
这类药物的初衷均是改善肾脏灌注，提高GFR。如果按照“允许性低滤过”的理念调整肾脏血流动力学和上述药物剂量，或许这些药物能发挥更有益的作用。可见，全面评估理想的肾脏流量和灌注压是实施“允许性低滤过”的又一个重要方面。
三、适时、合理的实施血液净化
重症血液净化技术虽然源于肾脏替代治疗(RRT)，但又有别于传统的RRT，具有自己的理念与特征。虽然血液净化技术在ICU已广泛开展，但行血液净化的AKI患者的病死率和遗留CKD的发病率依然很高，提示血液净化时机、模式、剂量等各方面仍需要更深入的研究。
“允许性低滤过”对重症血液净化提出更高的要求：(l)从全身角度要避免容量过负荷、体内过多毒素和高血钾等对肾外器官的影响，提高生存率；(2)从已损伤的肾脏角度减少清除负担，减少肾功能的持续丢失，减少CKD的发生。
1．血液净化的时机：
多项观察性研究显示，早期RRT可降低AKI患者的病死率，但目前尚无大型RCT研究确定早期RRT的指征。各项研究对早期RRT的定义也千差万别。
近来一些研究基于RIFEL标准，对低RIFEL分级组与高RIFEL分级组进行比较，但也有很明显的局限性：
(l)轻度AKI也有可能有严重的代谢紊乱；(2)合并CKD的AKI可能在很早就有应进行RRT的指征。
Leite等采用了AKIN的标准区分“早和晚”，但与以往不同的是，该研究不是比较AKI损伤级别，而是以达到AKIN3期是否超过24h行RRT作为分组标准，结果发现，早期（达到AKIN3期24h内行RRT）组病死率低于晚期组（51.5%比77.9%，P=0.），且机械通气时间、RRT、ICU留治时间缩短。
按照“允许性低滤过”的理念，容量过负荷和过多的代谢废物均是增加肾脏负荷的因素，应尽早清除；此外，相同的AKI分级中，是符合尿量标准还是肌酐标准以及相同尿量下不同的容量状态，肾脏损伤的程度也会不同。因此制定“早期血液净化”的定义和评价指标，除了要考虑发病时的肌酐和尿量，还应北京治疗白癜风的医院哪家好治疗白癜风费用
