护理目标：促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦
0环境医院环境应具备的特点（※）
1）服务专业性
）安全舒适性
3）管理统一性
4）文化特殊性
医院规章制度
1、耐心解释，取得理解
、让病人对其周围的环境具有一定的自主权
3、提供有关信息与健康教育
4、满足病人需求、尊重探视人员
5、尊重病人的隐私权
6、鼓励病人自我照顾
03患者出入院的护理急诊患者的入院护理（※）
通知医生
准备急救器材及药品
将患者安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室
入院护理评估
配合抢救
分级护理
护理级别
适用对象
护理要点
特级护理
患者病情危重，病情随时发生变化需要抢救（重症监护病人、大手术术后、呼吸机、器官移植）
安排专人4h护理，严密观察病情及生命体征变化
一级护理
患者病情危急趋向稳定，需绝对卧床休息；生活完全不能自理+病情不稳定；生活部分自理+病情随时变化
每小时巡视患者，观察患者病情及生命体征变化
二级护理
患者病情稳定但较重，需要卧床/生活不能自理
每小时巡视患者，观察患者病情及生命体征变化
三级护理
患者病情较轻，生活基本自理
每3小时巡视患者，观察患者病情及生命体征变化
去枕仰卧位适用范围
（1）昏迷或麻醉未醒的病人：防止其呕吐物阻塞气管引起窒息或肺部疾病
（）椎管内麻醉或脊髓穿刺的病人：防止其脑脊液外漏导致颅内压降低引起头痛
中凹卧位作用
（1）抬高头胸部10-0°：保证其气道通畅，改善通气功能，改善缺氧症状
（）抬高下肢0-30°：减少血液滞留在下肢，促进下肢血液回流至心脏，增加心输出量，改善休克症状
半坐卧位适用范围
某些面部、颈部手术患者：减轻局部出血
胸部疾病、心肺疾病引起呼吸困难者
（1）重力作用下膈肌下降，胸腔容积增大，腹部脏器对心肺压迫减轻，肺活量增加，部分血液滞留在下肢，回心血量减少，有利于减轻心脏负担和肺淤血
（）有利于渗出液、脓液引流
3.腹部、盆腔手术术后患者
（1）重力作用下，腹部渗出液流至盆腔，有利于炎症的局限以及渗出液的引流
（）盆腔腹膜抗感染性强，吸收毒素及代谢产物的能力弱，渗出液积聚于此，有利于减轻中毒反应
（3）防止炎症向上蔓延，引起膈下脓肿
（4）减少腹部切口缝合处周围的张力，减轻疼痛，促进舒适，有利于切口的愈合
4.恢复期虚弱患者：有利于从卧位向站立位的过渡
05病人的安全与职业防护锐器伤应急处理
1.保持镇静，按规范脱去手套
.处理伤口
（1）立即用手在伤口旁边轻轻按压，尽可能挤出伤口周围的血液，但禁止在伤口局部挤压，防止发生虹吸，污染体内血液
（）用肥皂水清洗伤口，在流动水下反复冲洗，暴露黏膜用生理盐水冲洗
（3）用碘伏或酒精消毒伤口并包扎
3.评估源病人与受伤护士
4.进行血清学检测
5.及时上报
汞泄露的应急处理
暴露人员的管理：室内的人尽快转移至室外，若接触了汞则立即用清水清洗。打开室内门窗，关闭室内所有热源
收集汞滴：穿戴好防护用具之后，用注射器或将纸卷成筒回收汞滴，将回收汞滴放入装有少量水的容器中，贴上“废弃汞”标签，交给相关专业部门处理
处理散落的汞滴：取适量硫黄粉覆盖3小时，汞与硫生成不溶于水的硫化汞；配制饱和三氯化铁溶液，用毛笔蘸取涂抹在汞滴表面，汞与铁生成不溶于水的合金，消除汞的危害
处理污染的房间：用碘1g/m3熏蒸房间或碘0.1g/m3撒在地面8-1小时，挥发的碘与汞形成不溶于水的碘化汞，降低其对人的毒性
06病人的清洁卫生压疮的分期、特点、护理措施
淤血红润期
炎性浸润期
浅度溃疡期
坏死溃疡期
特点
局部组织红、肿、热、痛或麻木，出现压之不退却的红斑
局部组织呈紫红色，触之有硬结，由于水肿，皮肤变薄，常出现水疱，易破溃，有疼痛感
皮肤全层被破坏，深入皮肤下层、深层组织；水疱扩大，易破溃，疱面有黄色渗出液，形成溃疡，疼痛感加重
皮肤全层被破坏，深入真皮下层、肌层、骨面。坏死组织发黑，恶臭，有渗出液。严重时发生脓毒血症，造成全身感染危及生命
护理措施
去除病因，保护皮肤，恢复血液循环，防止压疮进一步发展
保护皮肤，增强水疱内渗出液的处理，防止发生感染
①小水泡：减少摩擦，防止其破溃
②②大水泡：无菌操作，用注射器抽取水疱内的渗出液，消毒包扎
清洁伤口，清除坏死组织，妥善处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，预防和控制感染
07休息与活动协助患者休息的措施
增加身体舒适
促进心理放松
保证环境和谐
保证充足睡眠
促进睡眠的护理措施
1、满足患者身体舒适的需要
、减轻患者的心理压力
3、创造良好的睡眠环境
4、合理使用药物
5、建立良好的睡眠习惯
6、做好晚间护理
7、睡眠障碍的护理
简述病人服用地西泮/安定类药物时应注意的问题
不宜喝酒或醇类饮料、中枢抑制药，否则加重中枢抑制，可使呼吸肌瘫痪，导致缺氧窒息
不宜喝茶、咖啡，内含咖啡因是中枢兴奋药，与地西泮拮抗，降低药效
吸烟可使苯二氮卓类药物半衰期缩短，减弱镇静作用，降低疗效
09生命体征发热过程及表现
体温上升期
面色苍白，发冷寒颤，干燥无汗
高热持续期
面色潮红，皮肤灼热，口干舌燥，头晕脑胀，全身不适
降温期
大量出汗，皮肤湿润
简述高热病人的护理措施
1.降低体温：通过物理或药物降温
.加强病情观察
（1）生命体征：一般4次/天，高热q4h
（）伴随症状：畏寒寒战、黏膜充血、意识模糊
（3）发病原因、诱因是否消除
（4）治疗效果
（5）饮水量、尿量
（6）四肢末梢循环：若高热患者四肢末梢厥冷、发绀提示病情加重
（7）抽搐
3.补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的流质或半流质食物；ml
4.促进病人的舒适
（1）休息：高热绝对卧床；一般适宜活动，保证充足休息
（）口腔护理
（3）皮肤护理
5.心理护理
（1）体温上升期：精神安慰
（）高热持续期：满足需求
（3）体温下降期：清洁卫生，补充营养
咬破体温计处理方法
清除玻璃碎屑，防止其损伤唇、口腔、食道、胃
立刻饮用足量的牛奶、蛋清，保护胃黏膜，减少汞的吸收
病情允许时，食用高纤维食物，促进汞的排出
10冷热疗法冷疗法目的
1.减轻局部充血或出血
（1）血管收缩，毛细血管通透性下降，渗出液减少，减轻充血
（）血流减慢，凝固性增强，减轻出血
.减轻疼痛
（1）渗出液减少，因渗出液压迫神经末梢而产生的疼痛减轻
（）低温抑制神经元功能，降低神经末梢敏感性，减轻疼痛
3.限制炎症扩散
低温时，血流速度减慢，凝固性增强，细菌活性减弱，从而限制炎症扩散
4.降低体温（降温）
通过物理传导降低体温
热疗法目的
1.减轻深部组织充血
皮肤血管扩张，动静脉吻合支大量开放，使全身血液重新分布
.减轻疼痛
（1）降低痛觉神经中枢的敏感性，改善血液循环，促进致痛物质的清除
（）促进肌肉松弛，增加结缔组织的延展性，减轻因肌肉痉挛、关节强直引起的疼痛
3.促进炎症的消散和局限
（1）血流速度加快，毒素与代谢产物清除加快，促进炎症消散
（）血流量增多，白细胞增多，吞噬能力与新陈代谢能力增强，机体抵抗力与修复力增强，促进炎症的局限
4.保暖与舒适
冷疗法的禁忌
血液循环障碍
慢性炎症和深部化脓病灶
组织损伤、破裂、开放性伤口
对冷过敏
禁忌部位
枕后、耳廓；心前区、腹部、阴囊、足底
热疗法的禁忌
（1）面部危险三角区的感染
（）未明确诊断的急性腹痛
（3）各种脏器出血
（4）软组织损伤或扭伤的初期(48h内)
（5）其他：
心、肝、肾功能不全者
皮肤湿疹
急性炎症：牙龈、中耳、结膜炎
孕妇
金属移植物部位
恶性病变部位
麻痹、感觉异常者慎用
10饮食与健康试验饮食
适用范围
原则及用法
肌酐试验饮食
测定肾小球滤过功能
试验期3天。低蛋白饮食，排除外源性肌酐的影响，前3日禁食肉类、茶、咖啡，进食量g/d
尿浓缩功能试验饮食/干饮食
测定肾小管的浓缩功能
试验期1天。控制水分-ml/d
甲状腺I试验饮食
测定甲状腺功能
试验期周。禁食含碘食物：海带、紫菜等。禁用碘液局部消毒
胆囊B超检查饮食
测定有无胆囊、胆管、肝胆管疾病
前3日禁食易于发酵产气食物，如豆浆、牛奶。
前一日为无脂肪、低蛋白、高碳水化合物的清淡饮食。
葡萄糖耐量试验饮食
糖尿病
前3日食用碳水化合物超过g/d，停服升降血糖药物。试验晚餐后禁食直至第二天采血后将75g葡萄糖溶于ml水中顿服，餐后0.5h、1h、h、3h分别采血测血糖
隐血试验饮食
消化道出血
前三天禁食富含铁的食物，如肉类、肝脏、动物血、蔬菜（粪便呈蓝绿色，易于阳性试验现象产生混淆）
给昏迷病人插胃管的注意事项
插入胃管至10－15cm（咽喉部）时，若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽喉部的弧度，以利插管。
检查胃管是否在胃内的方法
将注射器与胃管相连，回抽，观察注射器内是否有黄色透明液体
将听诊器置于病人胃部，快速往里注射10ml空气，留意是否有气过水声
将胃管末端置于装有水的治疗碗中，观察是否有气泡溢出
1排泄简述尿潴留病人的护理措施
提供隐蔽的排尿环境
调整适宜的体位和姿势
利用条件反射诱导排尿
热敷按摩
必要时，遵照医嘱实施导尿术导尿
心理护理
健康教育
简述尿失禁病人的护理措施
1.皮肤护理，防止因尿液浸渍导致皮肤破溃
.外部引流，必要时可使用接尿装置引流尿液
3.重建正常的排尿功能
（1）病情允许时，鼓励病人白天多喝水，摄入-ml液体，有利于刺激排尿反射，避免泌尿系统逆行感染
（）观察排尿反应，定期使用便器，建立规律的排尿习惯
（3）指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼
4.对于长期尿失禁病人，可遵照医嘱实施导尿术，避免因尿液浸渍导致皮肤破溃
5.心理护理：理解并支持病人，给予安慰与鼓励，使病人树立起康复的信心，积极配合治疗
简述便秘的护理措施
提供隐蔽的排便环境
调整适宜的体位和姿势
进行腹部环形按摩
遵医嘱给予口服缓泻药物
使用简易排便剂
若以上方法均无效，则遵照医嘱进行灌肠操作
心理护理
健康教育
（1）帮助病人重建正常的排便习惯
（）合理安排膳食：病情允许时，每天摄入大于ml液体，多吃高膳食纤维食物，如蔬菜水果等
（3）进行适当运动，如每日进行腹部按摩等
13给药无痛注射技术
安抚病人情绪，解除病人思想顾虑，取合适体位，放松肌肉，利于进针
注射时做到“两快一慢”：进针快、拔针快、推药速度缓慢而均匀
同时注射多种药物时，先注射刺激性弱的，再注射刺激性强的；注射刺激性强的药物时，选用细长针头，进针要深
药敏试验时，忌用碘消毒的原因
碘液本身有颜色，避免其影响对局部反应的观察
有的病人对碘过敏，避免对碘过敏和对药物过敏这两者之间混淆
青霉素过敏性休克的表现
呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿引起的，表现为胸闷、气促、哮喘、呼吸困难，伴有濒死感
循环系统衰竭症状：由于周围血管扩张导致有效血容量不足引起的，表现为面色苍白，冒冷汗，发绀，脉搏细弱，血压降低
中枢神经系统症状：由于脑缺氧，表现为面部和四肢麻木，意识丧失，抽搐，大小便失禁等
其他：皮肤红肿发痒，荨麻疹；恶心呕吐，腹痛腹泻。
青霉素过敏性休克的急救措施
1.立即停药，协助病人平卧、通知医生，就地抢救
.立刻皮下注射0.5%盐酸肾上腺素1ml，儿童酌情减量。若病情无好转，每半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期
3.改善缺氧
（1）吸氧
（）口对口人工呼吸
（3）使用呼吸兴奋剂：尼可刹米等
（4）喉头水肿病人：实施气管切开术
4.抗过敏
（1）静注地塞米松
（）应用抗组胺药物，如盐酸异丙嗪
5.扩充血容量升压：先静脉滴注平衡液或生理盐水，再滴注5%~10%葡萄糖溶液，若无效，则按医嘱加入多巴胺滴注
6.若出现心搏骤停，立刻进行心肺复苏
7.密切观察并记录病情：生命体征、尿量等
14静脉输液与输血静脉输液的目的
补充水分及电解质，预防及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱（晶体溶液）
增加循环血量，改善微循环，维持血压与微循环灌注量（胶体溶液）
供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡（高营养溶液）
输入药物，治疗疾病
简述静脉输液时预防静脉炎发生的措施
严格执行无菌操作
对于对血管壁刺激性强的药物，护士应充分稀释后再注射，注射时适当放慢速度，防止药液外泄损伤周围组织
有计划地更换输液部位，以保护静脉
简述发生空气血栓时，让病人呈左侧、头低足高位的原因
（1）有助于气体浮向右心室心尖部，避免阻塞肺动脉入口，维持正常的血液循环
（）随着心脏的舒缩运动，心脏内气体以泡沫的形式少量多次进入肺动脉，以免发生阻塞
输血反应中急性溶血反应处理
立即停止输血，通知医生
给予氧气吸入，建立静脉通道，按医嘱给升血压药
将剩余血、病人血标本、尿标本及时送检
双侧腰部封闭，热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏
碱化尿液，静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白溶解度，防止其结晶堵塞肾小管
严密观察生命体征、尿量，实施导尿术，监测并记录每小时尿量，若发生肾衰，及时通知医生并按照医嘱执行肾透析
进行心理护理，缓解病人紧张情绪
16疼痛三阶梯疗法原则、内容、目标
1.原则
（1）口服给药
（）按时给药
（3）按阶梯给药
（4）个体化给药
（5）密切观察及宣教
.内容
（1）轻度疼痛：第一阶梯：非阿片类药物（水杨酸类药物、布洛芬（血小板↓））
（）中度疼痛：第二阶梯：弱阿片类药物（可待因、右旋丙氧芬（幻觉、精神错乱））
（3）重度疼痛：第三阶梯：强阿片类药物（吗啡、美沙酮、氧吗啡（直立性低血压））
3.目标
癌痛患者使用三阶梯疗法后，达到夜间睡眠、白天休息、日间适宜活动时基本无痛
18临终护理脑死亡诊断标准
无感受性和反应性
无运动无呼吸
无反射
脑电波平直
死亡过程
濒死期
临床死亡期
生物学死亡期
临终病人心理评估
否认期
愤怒期
协议期
忧郁期
接受期
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