编者按
接触JCI标准时间越长，越感觉到JCI标准中蕴藏的风险管理思维。
笔者不想就“风险管理”大谈理论，如想深入学习理论的朋友可参见相关专著。笔者仅想套用最简单的“风险管理”的思维模式，尝试对以下公开报道的事件进行分析并提出解决方案。
（所有图片来自网络，与文中所述事件无关。）
案件回顾
1.年9月29日下午，医院行冠状动脉造影检查时发生碘造影剂过敏
2.检查前检查前已经签署知情同意书，院方尽到告知义务。
3.患者出CT仓时已没有知觉，CT室医生立即通知急诊室准备抢救、并给予吸氧。
4.被告CT室技师所写记录中显示，患者于14时40分检查完毕，在发现患者发生过敏反应后，CT室的大夫立即对病人进行吸氧，并通知急诊科医生。14时42分患者出现抽搐，吐白沫，血压测不到的情况；14时45分急诊室医生到场，一边处理一边听取CT室人员介绍相关情况；14时50分，急诊室医生把病人接走（上述时间为当时在场的医生手机时间）。
5.经急诊室紧急抢救，患者仍处于植物人状态。
6.在院方不能提供患者发生严重过敏反应到进入急诊科之间的准确时间的情况下，法院采纳患者的主张（根据CT室技师所写的事件经过），认定患者从发生严重过敏反应到被送至急诊室抢救的时间为10分钟以上。
7.鉴定机构出具的鉴定意见：1）若患者从发生严重过敏反应到达急诊室抢救的时间为3分钟，鉴于医方在CT室抢救过程中存在一定缺陷，故患者发生过敏反应后所导致的一系列后果，与医方存在的过失之间存在轻微的因果关系，建议过失参与度为B级（参与度系数值为1%-20%）。2）若患者从发生严重过敏反应到到达急诊室抢救的时间为10分钟以上，则医方存在明显的过错，且该过错与患者损害后果之间存在因果关系，建议过失参与度为E级（参与度系数值为60%-90%）。
8.法院根据相关的鉴定意见认定院方存在明显的过错，且该过错与患者损害后果之间存在因果关系，应承担相应的赔偿责任。最终法院确认被告的责任比例为90%，赔偿患者各项损失共计元人民币。
感悟
接触JCI标准时间越长，越感觉到JCI标准中蕴藏的风险管理思维。
有关风险管理的理论很多，但最基本的风险管理思维离不开：
1.风险识别
2.风险评估
3.风险控制
所谓“风险识别”，通俗地讲就是弄清楚风险在哪里，或者说现有的流程蕴藏着什么风险。如何识别风险，其实工作中有大量的信息都传递了有关风险的信息。一类是被动接收的信息，比如患者及家属的投诉、员工的不良事件报告。另一类是主动获得的信息，如安全巡查与追踪、周期性的医疗环境安全评估、感染风险评估、借助第三方评价机构的风险评估、文献学习等。
具体针对前述事件，碘造影剂造可能成过敏反应的这一风险在碘普罗胺注射液说明书中已明确指出：“使用本品的患者中发生的最严重的药物不良反应（在临床试验或上市后监测过程中已有威胁生命和/或致死性病例报告的）包括：过敏样休克、呼吸骤停、支气管痉挛、喉头水肿、咽水肿、哮喘、昏迷、脑梗塞、卒中、脑水肿、惊厥、心律失常、心跳骤停、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心动过缓、紫绀、低血压、休克、呼吸困难、肺水肿、呼吸功能不全和误吸。”而且现实中，此类事件的确时有发生。医院显然认识到了此种风险的存在，所以在检查前让患者签署了知情同意书。
认识到风险的客观存在，下一步就要对风险进行评估。可以从发生频率、后果的严重性、应对措施的完备程度等维度来进行评估。正如前文所述，碘造影剂造可能造成致死性的过敏反应，而且这种反应是不规律和不可预测的，虽然从概率上来说总体发生率不高，医院每年进行的增强CT的基数量大，及其致死性，哪怕数年发生一例也是不可接受的。于是，医院干脆停止了这项检查，让患者去外院就诊，虽然风险转嫁了，但无异于因噎废食，逃避本应承担的相应的医疗服务任务。
既然风险客观存在，危险性又高，防不胜防，更有理由要做好风险控制工作。可以从事前、事中、事后三个时间段采取必要的风险控制措施。
事前管理
即在检查前采取措施降低风险。包括：1.临床医生应严格把握检查指征，避免不必要的检查。2.对全身不良反应高风险的人群进行筛查，如既往有碘对比剂全身不良反应病史、哮喘、与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应等。3.让患者充分了解增强造影的获益、风险及可替代方案，在患者充分知情的前提下自主做出选择并签署知情同意书。本案例介绍缺乏相关信息，我们无从得知具体情况。
事中管理
既然增强CT发生全身不良反应的风险客观存在且不可预测，应考虑在检查过程中对患者的情况进行监测，比如面部的视频监控，血压、心率、呼吸的持续监测等。而且与磁共振检查不同，对增强CT检查中的患者进行监测由于没有太多的设备限制，实施起来要方便得多，并且不少CT机本身都带有这样的功能或可以安装此类模块。该案例中，患者出CT仓时已没有知觉，说明CT医院并没有对患者进行监测，导致做完检查出仓时才发现患者发生过敏性休克，延误了最佳的抢救时机。
事后管理
即事件发生后的应对管理。既然增强CT所使用的碘对比剂发生全身性过敏反应的分析无法预测，但该项检查目前又没有其他有效的方法可以替代，那么检查区域就应该做好充分的抢救准备。包括：
1.该区域内的医务人员应具备基本生命支持的技能，以便在需要时就地即刻开展心肺复苏。
2.医院应将识别、处理碘对比剂不良反应作为在该检查区域的相关医务人员的基本技能要求，写入岗位说明书，实施相应的培训及考核。
3.医院应在该区域配备必要的抢救设备及药品，如供氧装置和氧气面罩、输液装置、血压计、吸痰设备、简易呼吸气囊、肾上腺素、阿托品、β2受体激动气雾剂、抗组胺药、抗惊厥药、生理盐水或林格式液。
4.组建快速抢救团队，确保发生严重过敏反应时，具有相关技能的人员能迅速到场实施抢救。
从本案情况来看，鉴定机构认为事发当时，在CT室的抢救过程中没有使用抗过敏药物是存在缺陷的。从CT室到急诊室的间隔大于10分钟，医方存在明显的过错。
其实，除了以上两点，当时的急救过程还有许多值得中科白癜风医院用疗效说话长春白癜风医院
