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本期主持：徐医院
王海昌院长曾说：造影剂是无氧、粘稠液体，短期内大量推注，容易引起问题。
今天讲解的病例与造影剂有关，但是另一个老话题--过敏。单来个过敏也就没什么意思了，关键还要处理冠脉病变，绝对不让人省心：
病
例详情
64岁老年男性患者，因“反复活动胸闷1年，加重1周”入院。
现病史：
患者于近1年反复出现活动后胸闷，快步行走或上二楼以上及出现上述症状，每次持续约10分钟，休息后可缓解，无心慌、出汗等，近1周上述症状加重，为进一步治疗来诊。
既往史：否认高血压、糖尿病史；饮酒史多年。
查体：
脉搏65次/分，血压/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率65次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图示窦性心律；血常规、离子、肾功、心肌酶等均未见异常。
入院诊断：
冠心病、不稳定性心绞痛，并于7月31日行冠脉造影。
一
波三折
于患者前降支中段病变处植入2枚支架，过程顺利。
患者下台后即出现颜面潮红、胸闷、胸痛，伴有心慌、出汗，血压80/50mmHg，立即复查心电图示窦性心律，V1-V3ST段抬高约0.1-0.2mv，伴T波倒置，V5-V6ST压低约0.1mv，考虑患者出现造影剂过敏，同时伴有迷走反应，立即给予多巴胺、间羟胺、甲强龙等药物，患者症状缓解，但结合患者心电图表现，考虑患者前降支血管存在问题，复查造影，结果如下：
前降支近中段支架内急性血栓形成，考虑造影剂过敏导致血液粘稠高有关（有待商榷）。分别应用2.5*15mm球囊及3.0*15mm球囊于病变处扩张，同时反复给予硝酸甘油及静点替罗非班，复查造影如下：
患者下台后胸痛缓解，复查心电图抬高ST段恢复正常。
患者下台后约5分钟，再次出现胸痛、胸闷，伴有气短、周身皮疹，血压下降至70/50mmHg，复查心电图Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高约0.2mv，考虑患者右冠出现病变，再次复查造影：
复查造影，左主干及回旋支同前，前降支支架通畅，右冠近段80%狭窄，中段50%狭窄，远段40-50%狭窄，反复给予硝酸甘油，近段及远段狭窄恢复，很快中段出现99%狭窄，患者胸痛明显，伴有血压下降，再次给肾上腺素及其他抗过敏药物，患者症状未缓解，觉得干预右冠病变。
于右冠病变处植入3.5*23mm支架1枚，复查造影：
患者术后出现意识模糊，周身皮疹、寒战等，考虑患者为造影剂过敏，立即转入重症监护室，继续给予抗过敏等治疗，于重症监护室抢救16小时后，患者生命体征平稳，过敏症状得到控制，患者转回普通病房后1周出院。随访患者病情稳定。
大咖点评
张小杰主任点评：
我们有一个病人年在外院行冠脉造影及支架植入治疗，当时没有任何反应，1年后复查冠脉造影时出现造影剂过敏反应，全身皮疹瘙痒，后出现血压偏低，经治疗好转出院！现因不稳定心绞痛来我院，根据患者病情需行冠脉造影检查，了解冠脉情况！患者到外院未能查出当时造影剂品牌！根据患者现在情况，拟行造影检查，请教各位老师有何建议或应对方法？谢谢！
对比剂过敏预防：口服激素优于静脉途径给药，既往对比剂使用过敏者，此次换用不同种类对比剂，以低渗、等渗优先考虑。
一、择期手术时预防性给药：
1、强的松50mg/次在对比剂使用前13小时、7小时、1小时（每次间隔6小时）口服，对比剂使用前一小时同时肌肉注射苯海拉明20mg；
2、甲基强的松龙32mg/次在对比剂使用前12小时、2小时口服，对比剂使用前一小时同时肌肉注射苯海拉明20mg；
3、不能口服药物患者，氢化可的松mg/次在对比剂使用前13小时、7小时、1小时（每次间隔6小时）ivgtt，对比剂使用前一小时同时肌肉注射苯海拉明20mg。
二、紧急手术时预防性给药：
1、甲基强的松龙40mg/次或氢化可的松mg/次ivgttQ4h直至对比剂开始使用，对比剂使用前一小时同时肌肉注射苯海拉明20mg；
2、静注地塞米松7.5mgQ4h（甲基强的松龙、阿司匹林或其他非甾体类消炎药过敏者、既往有哮喘者优先使用），对比剂使用前一小时同时肌肉注射苯海拉明20mg；
3、不能应用激素者，对比剂使用前一小时肌肉注射苯海拉明20mg。
三、对比剂过敏处理：
1、荨麻疹、红斑、支气管痉挛等症状轻微者，对症处理，必要时面罩吸氧（6~10L/min）以及肌肉注射苯海拉明20mg；
2、低血压（收缩压90mmHg）：肌肉注射苯海拉明20mg，静注地塞米松10mg，0.9%盐水mL快速静脉输入，必要时静注肾上腺素0.1mg，每5~15分钟重复使用，累积不超过1mg；
3、过敏性休克：肌肉注射苯海拉明20mg，静注地塞米松10mg，快速补液（注意心肾功能）加上血管活性药物（起始用量肾上腺素0.01ug/kg/minivgtt，每5分钟递增0.01ug/kg/min，直至血压恢复至使用对比剂前水平）；
4、肺水肿：面罩吸氧（6~10L/min）、肌肉注射苯海拉明20mg以及静注地塞米松10mg。必要时使用利尿剂。
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本期编辑｜杨斐
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