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心胸麻醉医师的即时超声POCUS应用

来源：重症超声摘要即时超声（POCUS）是一种有价值的床边诊断工具，可用于各种快速的临床评估或指导临床多种紧急管理过程。几乎所有器官系统的不同方面都可以通过POCUS进行评估，随着过去十年中价格合理的超声系统的日益普及，许多人现在将POCUS称为21世纪的听诊器。随着POCUS临床价值的现有证据和不断增长的证据，其在围手术期的应用为临床决策增加了巨大的益处。正文心胸麻醉师通常使用便携式超声系统的时间几乎与该技术可用的时间一样长，使得POCUS应用成为现有心胸麻醉实践的自然延伸。本文综述了心胸麻醉医师在不同围手术期，包括术前门诊、手术室（OR）、重症监护室（ICU）和其他环境下，POCUS的应用。此外，与POCUS相关的教育、能力和认证也被提及。POCUS是一种有价值的床边诊断工具，可用于各种快速的临床评估或指导临床多种紧急管理过程。在过去十年中，随着价格合理的超声系统的日益普及，POCUS的使用也在类似的时间范围内迅速发展起来，低成本的便携式系统现在被认为是21世纪的听诊器。理论上POCUS用于临床的管理应是目标导向、快速和可重复的。几乎所有器官系统的不同方面都可以用POCUS进行评估（见表1），并且越来越多的临床情况下，POCUS的应用可能发挥作用。特别时随着小型手持式超声设备的可用性和可行性，这一增长进一步加快。在某些临床情况下（如气胸PTX】，膈肌轻瘫），POCUS与其他诊断方法的比较，其敏感性和特异性具有优势，同时也降低了非超声成像的高成本和可能的辐射副作用。各种医学会（如危重病医学会、美国超声心动图学会）已制定了广泛临床应用的POCUS指南。心胸麻醉师通常使用便携式超声系统的时间几乎与该技术可用的时间一样长，特别是作为引导血管通路建立和超声心动图的应用工具。自从经食道超声心动图（TEE）被心胸麻醉师常规使用，POCUS应用成为现有实践的自然延伸。本文综述了心胸麻醉医师在不同围手术期，包括术前门诊、手术室（OR）、重症监护室（ICU）和其他环境下，POCUS的应用。气道超声（AUS）气道POCUS有助于识别气道结构，如环甲膜（CTM）、气管环、环甲软骨、甲状软骨和舌骨（见表2）。在困难气道管理中，使用AUS对CTM的识别已经被证明对环甲膜穿刺是有用的（见图1）。Kristensen等人证明，超声鉴别CTM的成功率高于传统的视诊和触诊方法。超声用于气管环的术前识别，以及气管前和气管旁的解剖和血管（特别是异常血管）在经皮气管切开的正确定位和安全留置是有帮助的。与盲法技术相比，AUS同时用于气道阻滞有利于清醒光纤插管，改善气道和插管状态。AUS在确定正确的气管插管位置和区分食管插管和气管插管方面也显示出实用性。气管插管时，可以看到单一的子弹征（单一的空气-粘膜界面，后部伪影增加）以及双侧肺滑行。食管插管有一个独特的双道征的外观和双肺滑动消失。在Das等人的系统性综述中，作者发现AUS用于确认气道内插管的合并敏感性和特异性分别为0.98（95%CI，0.97-0.99）0.98（95%CI，0.95-0.99）。Gottlieb等人的meta分析纳入17篇文献和例患者，显示气道超声用于确定气管内插管的敏感性和特异性分别为(95%CI,97.8-99.2)和(95%CI,92.4-99.0)，用于确认的平均时间为13s(95%CI,12.0-14.0)。AUS是一种有价值和可靠的辅助气管插管在心脏骤停的情况下，在呼气末二氧化碳分压很低的情况下。AUS已经被用于困难气道的预测和评估，以及会厌和声门的评估。皮肤-舌骨距离可预测面罩通气困难和喉镜检查困难，而会厌到声带间隙与Cormack-lehane插管分级相关。简单面罩通气组舌骨至皮肤表面最小距离的平均标准差为0.88（0.3）cm，困难面罩通气组为1.4（0.19）cm。此距离的平均值随面罩通气和喉镜检查难度的增加而增加。会厌到声带间隙的距离比舌骨距离比更能预测喉镜检查困难。会厌到声带的距离大于1.77cm时，预测喉镜检查困难的敏感性为82%，特异性为80%，而舌骨距离比小于1.时，预测困难喉镜检查困难的敏感性为75%，特异性为85.3%。此外，AUS可用于快速程序诱导期间施加环压。胃超声（GUS）围手术期预防误吸是任何外科或介入手术的重要考虑因素，因为吸入胃内容物可能导致吸入性肺炎，其发病率和死亡率都很高。在许多情况下，评估禁食状态或确保胃排空充足可能具有挑战性，例如精神状态改变的患者和患有某些慢性疾病（如胃轻瘫、糖尿病或慢性肾功能衰竭和肝功能衰竭）的患者。在没有ETT（即手术室外经食管超声心动图[TEE]检查）的情况下进行中度或深度镇静的手术时，吸入风险尤其存在。GUS可用于胃窦横截面积的识别和测量，具有精确性仰卧位和右侧卧位胃容积和内容物的评估。图2显示探头的放置和成像。Kruisselbrink等人使用在非妊娠成年人中模拟临床情景，预试验概率为50%的胃充满，结果显示床边在胃内容物不明确的患者中，GUS排除饱腹的敏感性为1.0（95%CI，0.-1.0），特异性为0.（95%CI，0-0.），阳性预测值为0.（95%CI，0.-1.0），阴性预测值为1.0（95%CI，0.92-1.0）。使用诺模图数据以超声测量的胃窦横截面积和患者年龄，预测胃容积（见表3）。总之，GUS可以很容易地在床边进行，以提供胃内容物的定性和定量评估，有助于制定一个安全的麻醉气道管理计划，以尽量减少误吸风险。然而，目前尚无重要的学会指南推荐使用胃超声代替胃肠减压无胃内容物引出。肺超声（LUS）肺超声（LUS）（见表4）涉及对肺部的气-液界面，以及超声伪像的解释。不同的传感器，如相控阵、凸型、微凸型或线性探头，正被用于LUS，以根据待确定的肺部疾病和患者的体位来优化伪影。纵向扫描是在六个或八个区域进行聚焦肺部检查，建议进行横向扫描以进一步评估的特定领域。肺的POCUS可以用于评估呼吸困难、低氧血症、低血压、胸部创伤、胸膜炎和胸痛。Volpicelli等人提出的基于循证医学的肺部超声的国际共识建议已被证明有助于指导各种临床环境中LUS的实施、发展和标准化。图3概述了一个决策方案，用于指导LUS对肺部疾病的评估。正常的LUS机制正常的肺通气以肺滑行为特征，如视频1所示，壁胸膜和内脏胸膜在胸膜线上相互滑动（相当于M型多普勒评估上的海岸征）。正常肺实质将有一个A型征象，被视为胸膜线以下空气引起的规则、重复的水平混响伪影（图4）。当空气被液体替代时，图像将显示B线，这是视频2显示的彗星尾伪影（从胸膜线产生的垂直高回声线，一直向下发散到屏幕底部）。异常的LUS机制当液体与空气含量的比值增加时，肺区的B线数目相应增加，从而形成B型征象。B线的出现可排除PTX。间质性肺疾病和肺水肿可表现为每个区域大量的分散的B线（肺区三条以下的B线为健康肺）。特定肺区肺滑行的消失应提升PTX的怀疑。肺点的存在，定义为在某一特定点（相当于M型平流层或条形码征）呼吸时肺滑行的交替出现和消失，是PTX的特有的和确定诊断的特征，报告的PTX诊断的总敏感性为66%，特异性为%。视频3和图5展示了肺点，而图6展示了一种使用LUS指导PTX诊断和排除的方案。后外侧肺泡胸膜综合征（PLAPS）点是肺的最低点，应使用扇形探头检查以排除胸腔积液和粘连。PLAPS点的检测提示肺基底的实变或积液，PLAPS点的缺失提示肺基底部其他疾病的存在。通常，膈肌上方的脊柱是不可见的。然而，如果存在胸腔积液，则可透过胸腔积液看到脊柱，称为“脊柱征”。肺通气正常时，吸气时肺向下进入腹部（窗帘征）。在胸腔积液的情况下，这种窗帘征是不存在的。动态支气管证提示肺实变，静态支气管征提示肺不张。meta分析比较LUS和胸部X射线（CXR）的准确性表明，LUS具有更高的合并敏感性（0.95；95%CI，0.93-0.97）和特异性（0.90；95%CI，0.86-0.94），与CXR相比，LUS对社区获得性肺炎的诊断准确率更高（以胸部ct为金标准）。LUS对比其他成像方式LUS具有便携、可重复、低成本、低风险、高精度、无辐射效应等优点。如之前描述的一样，与CXR比较，LUS能用于诊断PTX，有较高的敏感性和特异性。Ding等人的meta分析显示LUS相比CXR在对PTX的诊断上有更高的合并敏感性，其值分别为0.88和0.52，以及相似的特异性。值得注意的是，用LUS诊断PTX的准确性与操作者的技能有关（比值比，0.21；CI，0.05-0.96；p=0.）。Chan等人在最近的Cochrane数据库系统回顾中，研究了LUS与CXR对创伤患者PTX诊断的敏感性为0.91（95%CI，0.85-0.94），特异性为0.99（95%CI，0.97-1.00），而CXR的敏感性为0.47（95%CI，0.31-0.63）。本综述提示LUS与CXR对PTX诊断的准确性更高。LUS对肺水肿的诊断也很有效。Maw等人证实LUS在检测失代偿性心力衰竭患者肺水肿方面比CXR（0.73[95%CI，0.70-0.76]）更敏感（0.88[95%CI，0.75-0.95]）。LUS与CXR的相对敏感度比值为1.2（95%CI，1.08-1.34；p0.），提示LUS是评价心力衰竭患者的一种有用的辅助手段。Al-Deeb等人的meta分析显示LUS-B线诊断肺水肿的敏感性为94.1%（95%CI，81.3-98.3），特异性为92.4%（95%CI，84.2-96.4%）。类似地，Platz等人证明了B线与LUS在心力衰竭治疗预后方面的效用。LUS在肺实质疾病的诊断中是有效的，同时能够更好地理解心肺相互作用，以辅助通气管理。在肺分离手术中，LUS也可用于确认双腔置管。Lichtenstein等人将LUS纳入他们的床边肺超声急诊（BLUE）方案用于诊断急性呼吸衰竭，FALLS（LUS限制的液体给药）方案用于治疗急性循环衰竭。表5强调了LUS征象以及聚焦心脏超声的诊断效用，以帮助区分各种肺部疾病。膈肌超声（DUS）膈肌是呼吸的核心肌，由膈神经支配，通常沿尾部下降，随着吸气厚度增加。在呼吸窘迫的情况下，LUS和DUS评估有助于排除潜在的病因，如PTX和膈肌麻痹（即臂丛神经阻滞后）。深呼吸时的膈肌位移（通常为6-7cm）通常通过多普勒M-模式进行评估，但由于胃部有空气，左侧膈肌位移有时可能具有挑战性。一种评估膈肌定位的新型肋间方法可以用来克服这个问题（见图7）。采用肋间区定位法测量吸气和呼气时膈肌厚度。然后计算增厚率，可以用来量化轻瘫的程度。此增厚分数可用于危重患者的通气管理和指导其撤机通气支持过程（正常增厚分数为30%-96%）。DUS可通过监测呼吸负荷预测拔管成功率，增厚率的最佳临界值大于30%～36%，是检测膈肌功能障碍的有效工具。