幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染及其相关疾病是我国重要的卫生健康问题。由于耐药率逐年升高，Hp根除治疗面临着困难，对于青霉素过敏的患者，由于临床惟一常用且敏感的抗生素——阿莫西林无法使用，其治疗更是难上加难。接下来就青霉素过敏患者的Hp根除治疗作一综述。
一、我国Hp感染率及其根除治疗面临的困难
我国成年人Hp感染率高达40%～60%。Hp感染与胃癌相关，被列为胃癌I类致癌因素，还与慢性胃炎、消化性溃疡、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等疾病有关。Hp相关疾病尤其是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌是我国常见病，消耗着巨大的医疗资源，根除Hp可预防、缓解和治愈上述疾病并减少相关并发症的发生。在最新Hp胃炎京都全球共识中，更是将Hp胃炎定义为一种感染性疾病，并提出除非有抗衡方面考虑，Hp感染者应给予根除治疗。因此，临床上大量的患者需要根除Hp治疗。
然而，Hp根除治疗面临着困难，主要是由于Hp耐药率逐年升高，临床常用方案如标准三联方案根除效果已低于可接受水平。
由于Hp耐药严重，临床上用药十分受限。常用于根除Hp的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素、呋喃唑酮和利福平。其中，我国Hp对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率分别高达67.2%、37.5%、33.5%，均远超国际推荐的经验性使用水平，在无药敏结果支持的情况下经验性选用这些药物，根除效果差。
我国Hp对四环素、呋喃唑酮的耐药率不超过5%，但这2种药物不良反应较大，临床上无法广泛使用。
利福平可用于Hp根除治疗，但利福平是重要的抗结核药物，而我国是结核大国，为了避免结核杆菌对利福平耐药，除非是多次根除失败，临床上很少选用利福平进行Hp根除治疗。
阿莫西林多年保持着较低的耐药率，是目前根除Hp的主力用药，但其属青霉素类药物，使用前需进行青霉素皮试，患者对青霉素过敏时就无法选用阿莫西林，这就意味着惟一临床上常用并且敏感的抗生素无法使用，这些患者的Hp根除治疗将难上加难。
二、青霉素过敏患者Hp根除治疗面临的困难
人群中约有10%对青霉素过敏。青霉素过敏反应分为4型：
I型为速发型，用药后数分钟到数小时内出现荨麻疹、低血压、支气管痉挛、血管性水肿和过敏性休克；
II型为细胞毒型，表现为粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等，多在用药后72h出现；
III型为免疫复合物型，循环免疫复合物在肾脏、关节和皮肤的血管壁沉积引起发热、血管炎、间质性肾炎、关节疼痛和多形红斑，多在用药后3～4周出现；
IV型为迟发型，多在用药后72h出现，表现为斑丘疹等皮损。
由于Hp较高的感染率及青霉素过敏在人群中占有相当的比例，青霉素过敏的Hp感染患者比较常见。为这些患者提供安全有效的治疗方案，具有重要的临床价值。欧洲幽门螺杆菌学组提出的《MaastrichtIV共识意见》和我国幽门螺杆菌学组提出的《第4次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》都对青霉素过敏的Hp感染患者给出了治疗建议。
《MaastrichtIV共识意见》建议在克拉霉素高耐药地区，青霉素过敏患者的一线方案为经典铋剂四联方案即质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+四环素+甲硝唑。美国一项研究显示14d经典铋剂四联方案用于Hp初治意向性分析（ITT）和遵循方案分析（PP）根除率分别为85.1%和97.1%。上海一项研究显示10d经典铋剂四联方案用于Hp初治ITT分析和PP分析根除率分别为89.4%和91.6%。经典铋剂四联方案可取得满意的根除率，但是四环素不良反应风险较大，并且我国很多地区无法获得四环素，该方案在临床上的应用受限。
《第4次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》建议青霉素过敏患者的根除方案为铋剂四联方案，即PPI+铋剂+2种抗生素，2种抗生素的组合包括：克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星；呋喃唑酮+克拉霉素或四环素；四环素+甲硝唑。其中，克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的组合较为常用。
但是，我国Hp对这几种药物的耐药率逐年升高，我中心Hp耐药率研究显示克拉霉素+甲硝唑、克拉霉素+左氧氟沙星、甲硝唑+左氧氟沙星双重耐药率分别高达37.2%、32.0%和40.1%。在这样的耐药背景下，克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的组合方案根除效果欠佳。
我中心一项伴同疗法（PPI+阿莫西林+克拉霉素+替硝唑）根除Hp的研究中，克拉霉素和甲硝唑双重耐药的患者PP分析根除率仅75.9%，而克拉霉素和甲硝唑均敏感的患者根除率为95.2%。
贵阳一项研究对比了4种铋剂四联方案，含克拉霉素+甲硝唑的铋剂四联方案根除率仅46.7%，明显低于含阿莫西林+克拉霉素或阿莫西林+甲硝唑的方案。这些研究提示应避免耐药率高的抗生素相互组合，以提高Hp根除率。
目前国内外对包含克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的铋剂四联方案研究较少，该方案与其他铋剂四联方案相比根除疗效究竟如何，延长疗程、加用铋剂等因素能否减弱抗生素耐药的影响，这些问题需要更多的研究来回答。
我国Hp对呋喃唑酮、四环素的耐药率均较低，呋喃唑酮+克拉霉素或四环素可取得较好的根除效果。上海一项研究显示14d含呋喃唑酮的铋剂四联方案（PPI+铋剂+四环素+呋喃唑酮）PP分析根除率为96.1%，明显高于不含呋喃唑酮的方案。然而，由于四环素、呋喃唑酮不良反应较大并且我国大多数地区无法获得药物，含有四环素或呋喃唑酮的方案难以广泛应用于临床。
三、青霉素过敏患者Hp根除治疗的方案、途径
1.含头孢菌素的方案
头孢菌素可能用于青霉素过敏患者的Hp根除治疗。原因如下：
头孢菌素与阿莫西林同属β-内酰胺类药物，抗菌机制一致口服头孢菌素生物利用度较高；
Hp对头孢菌素耐药率很低；
一代到三代头孢菌素耐药率均不超过2%；
少数研究曾提示含头孢菌素的根除方案可取得较好的疗效。
意大利一项研究对比了含阿莫西林或头孢克肟的三联方案，2种方案根除率比较差异无统计学意义。
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