专业综合-心血管系统-休克
休克有很多类型，因其病因不同，但最主要是掌握概论低血容量性休克、感染性休克，其他内容大同小异。注意休克的监测、治疗的大原则（特别是扩容为首选）。
概论
1.休克：是机体有效循环血容量↓、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征；
2.低血容量性休克、感染性休克在外科最常见；
3.微循环占总循环量20%；
一、发病机制
（一）微循环的变化
1.微循环收缩期、扩张期、衰竭期；
（二）代谢改变
1.无氧代谢引起代谢性酸中毒；
2.能量代谢障碍；
（三）炎症介质释放和细胞损伤
1.损伤严重创伤、感染、休克可刺激机体释放过量炎症介质形成“瀑布样”连锁放大反应；
2.代谢性酸中毒和能量不足影响细胞各种膜的屏障功能；
（四）内脏器官的继发性损害
1.肺：ARDS；
2.肾：ARF；
3.脑：脑水肿、ICP↑、脑疝等；
4.心：心肌损害、坏死；
5.胃肠道：黏膜上皮细胞屏障功能受损，肠源性感染；
6.肝：实质损害、代谢紊乱、酸中毒；
二、临床表现与监测
（一）分期
（二）监测
1.一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，BP，脉率，尿量（尿量是监测休克是否纠正的重要指标，休克时＜25ml/h，≥30ml/h提示休克已纠正）；
休克指数：常用脉率/收缩压（mmHg）计算，帮助判定休克的有无及轻重，指数为0.5多提示无休克，1.0-1.5提示有休克，2.0为严重休克；
2.特殊监护：
（1）中心静脉压（CVP）：中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系，正常值为0.49-0.98kPa（5-10cmH2O）；
（2）肺毛细血管楔压（PCWP）：可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态；
（3）心排出量（CO）：心率和每搏排出量的乘积，正常值为4-6L/min；
（4）心脏指数（CI）：单位体表面积上的心排出量，正常值为2.5-3.5L/（min·m2）；
（5）DIC的检测：①PLT＜80X/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性↓；④3P试验（+）；⑤血涂片中破碎RBC超过2%；（结合临床5项中3项（+）可确诊）；
（6）其他：动脉血气分析、胃肠粘膜内pH；
三、治疗原则
1.一般紧急治疗；
2.补充血容量→纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键；
3.积极处理原发病；
4.纠正酸碱平衡失调；
5.血管活性药物的应用→在充分容量复苏的前提下：
（1）血管收缩剂：多巴胺（最常用，宜小剂量；为↑BP，可小剂量多巴胺+其他缩血管药物）、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、异丙基肾上腺素；
（2）血管扩张剂：α-RB、抗胆碱能药；
（3）强心药：兴奋α-R和β-R兼有强心功能的药物；
△注：休克早期主要病情与毛细血管前微血管痉挛有关；后期则与微静脉和小静脉痉挛有关；因此，应采用血管扩张剂配合扩容治疗；在扩容尚未完成时，如果有必要，也可适量使用血管收缩剂，但剂量不宜太大、时间不能太长，应抓紧时间扩容；
6.治疗DIC改善微循环；
7、皮质类固醇（GC）和其他药物的应用；
△注：现在的指南对多巴胺在休克治疗中的作用保持怀疑，但考试中，仍然以多巴胺作为首选、最常用的升压药，望注意！
低血容量性休克
1.低血容量性休克：常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量↓引起；常见有失血性休克和创伤性休克；
一、失血性休克
1.定义：由大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血或严重的体液丢失等引起的通常在迅速失血超过全身总血量的20%时出现的休克；
2.治疗原则：
（1）补液：①补充血容量（根据指证，见7版教材表5-2）；②晶胶同输；③纠正酸中毒；
（2）止血；
二、创伤性休克
1.定义：各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的休克；
2.治疗原则：（1）补充血容量；（2）处理原发病（制动、镇痛）；（3）避免继发感染；
感染性休克
1.定义：感染性休克（septicshock）可继发于以释放内毒素的G-为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克；且常发生SIRS；
2.全身炎症反应综合征（SIRS）：
（1）T38℃或36℃；
（2）HR90bpm；
（3）R20bpm或过度通气，PaCO24.3kPa；
（4）WBC12×/L或4×/L，或未成熟WBC10%；
3.分型临床表现：
△注：临床上暖休克十分少见；
4.治疗原则：
（1）补充血容量：首要治疗，应先晶后胶；
（2）控制感染：休克纠正后的主要处理；
（3）纠正酸碱平衡；
（4）心血管药物的应用；
（5）GC治疗：用于缓解SIRS，应早期、大量应用；
（6）其他：营养支持，对并发DIC、重要器官功能障碍的处理；
心源性休克
1.病因：心脏功能极度减退，排血功能书衰竭→CO↓→BP↓→急性周围循环衰竭；
2.临床表现：
（1）原有的基础心脏病：AMI（并发乳头肌功能不全、断裂可有心尖区收缩期杂音）；
（2）明显体循环衰竭表现：即休克的表现；
（3）血流动力学指标：BP↓、CVP↑、CO↓；
3.诊断：就是心力衰竭；
4.治疗：同低血容量性休克、心衰的治疗；
过敏性休克
1.临床表现和诊断：
（1）接触过敏原；
（2）短时间内面色苍白、情绪紧张、神志改变；
（3）休克表现、BP↓；
（4）过敏史；
2.治疗：
（1）立即停止接触过敏原；
（2）皮下注射肾上腺素0.5~1.0mg，必要时重复；
（3）抗过敏药物：i.v.地塞米松15~20mg/i.v.drip氢化可的松~mg；
（4）必要时用多巴胺升压；
（5）保持呼吸道通畅（过敏时可有喉头水肿导致窒息），给氧；
（6）严密监测生命体征，调整用药；
========丁香园执考助手========
=====ou=====
