一例急性输血反应的处理过程
急性输血反应（acutetransfusionreactions，ATR）定义为血液或血液成分输注后发生的急性不良反应。
（一）病历摘要
患者，女性，25岁，体重75kg，因临产收入院，因胎心减慢拟腰麻下行急诊剖宫产术。患者既往无特殊疾病，无过敏史，术前产检正常。
（二）危机发生与处理
术前法莫替丁40mg静脉注射。患者入室转移至手术床并左倾15°，常规心电监护仪，血压/75mmHg，心率78次/min，监测胎心为次/min。
入手术室后开放18G外周静脉，术前预防使用抗生素。右侧卧位下于L3～4行蛛网膜下腔穿刺注入0.5%布比卡因2ml加15μg芬太尼，测试麻醉平面位于T5水平。予以去氧肾上腺素（0.2mg稀释为20ml）10ml/h静脉泵入，患者血压/60mmHg左右波动，心率88次/min。
手术开始5分钟后胎儿娩出，常规予以缩宫素缓慢静脉注射，外科医师告知子宫收缩乏力，予以欣母沛U子宫肌内注射；但子宫收缩乏力无明显改善导致产妇出血较多，估计出血量约ml，监测指尖血红蛋白70g/L。
术中输注乳酸林格液ml，羟乙基淀粉ml。通过血液加温装置输入红细胞悬液3U，血浆ml后，患者感头痛、畏寒，随后面部及四肢出现红色斑丘疹伴瘙痒，压之不褪色。血压99/64mmHg，心率83次/min，SpO%。
麻醉医师考虑为输注血制品引起轻度急性输血反应，立即暂停血制品输注，静脉注射苯海拉明25mg，20分钟后患者诉头晕、四肢发冷，呼吸急促，心率次/min，血压测不到，考虑为过敏性休克。
麻醉医师采用面罩给氧，调整去氧肾上腺素泵入速率为20ml/h，快速补液。立即静脉注射肾上腺素50μg后测得血压65/32mmHg、心率次/min。
静脉注射依托咪酯10mg，琥珀胆碱mg，快速顺序诱导后进行气管插管。呼吸机正压通气，气道压25mmHg，PEEP5mmHg，PETCOmmHg。
随后静脉注射肾上腺素μg，甲泼尼龙80mg，苯海拉明25mg，吸入1%～2%七氟烷调整MAC值至0.6维持麻醉，追加罗库溴铵25mg。
开放左前臂16G静脉通路快速补液，行左侧桡动脉穿刺置管监测血压。根据产妇血压每2分钟间断注射肾上腺素50μg，直至血压达到/50mmHg后，采用肾上腺素0.5μg/（kg·min）泵入，并行床旁血气分析、急查血常规、凝血功能。
约30分钟后产妇生命体征平稳，气道压20mmHg，PETCOmmHg。
（三）危机转归
术毕带气管导管入ICU继续观察。患者24小时后拔除气管导管，无不良并发症。
（四）危机事件分析
本病例为产科急诊手术，在输注血制品后患者主诉头痛、畏寒，并伴有面部及四肢出现红色斑丘疹伴瘙痒等。后过敏反应进一步加重出现过敏性休克呼吸、循环衰竭，且过敏反应引起支气管痉挛，考虑术中出现急性输血反应。
患者输注血液制品后出现头痛、畏寒，随后面部及四肢出现红色斑丘疹伴瘙痒，压之不褪色考虑出现轻度急性输血反应，立即停止输血，并予以苯海拉明处理，效果欠佳。
过敏反应进一步加重出现头晕、呼吸困难、心动过速，循环衰竭。考虑出现过敏性休克，快速补液、应用肾上腺素50μg处理后患者血压恢复不理想。予顺序诱导气管插管，气道压升高提示出现支气管痉挛，应用糖皮质激素、苯海拉明抗过敏处理，间断注射肾上腺素直至循环恢复，危机解除。
由于过敏反应可能诱发支气管痉挛，因此气管插管控制呼吸是有必要的。该病例中麻醉医师在控制呼吸后考虑发生了支气管痉挛，除了肾上腺素应考虑支气管舒张剂吸入或静脉滴注解除痉挛。
考虑发生急性输血反应后急查血常规、凝血功能，有助于早期识别凝血功能异常并予及时纠正。
急性输血反应根据严重程度分级进行不同形式的干预处理，首先应暂停血制品输注，对症治疗并给予苯海拉明抗过敏处理，如轻度过敏反应得到控制后，可继续缓慢输注血制品，如过敏反应加重或给予抗组胺药物无法控制过敏反应，则应立即停止血液制品输注，并静脉注射肾上腺素50～μg（可反复应用）。
剖宫产术中出现的急性过敏反应，要注意与羊水栓塞鉴别。此例采用椎管内麻醉，产妇处于清醒状态，术中主诉头痛、畏寒，同时面部及四肢出现红色斑丘疹伴瘙痒，压之不退色等体征有助于过敏反应的诊断。
对于严重过敏反应，要警惕气道痉挛、水肿的风险，及时气管插管以及解除支气管痉挛是必要的。严重急性输血反应患者，手术结束后要警惕过敏反应的持续存在或气道水肿的存在，气管拔管要慎重；此例产妇有必要带管进入ICU继续观察。
五、临床建议与思考
输血是临床治疗的重要组成部分，是救治危重患者的重要手段；但同时ATR和血型不合引起的溶血反应也会带来灾难性的不良后果。
（一）《临床输血技术规范》第三十三条规定、三十四条规定、第三十五条规定中对输血反应做出要求，但ATR及时正确识别和处理对输血安全非常重要，广大医务人员应引起足够重视。在手术室内，大部分患者处于全身麻醉状态，ATR的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，而且还可能会被漏诊，故更应该引起麻醉医师的足够警惕。ATR在小儿和新生儿发生率较成人高，但小儿或新生儿ATR症状和体征更难发现，经治医师对此需高度警惕。
（二）ATR的预防和早期识别尤为重要。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案或住院号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签等各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。上述信息准确无误后方可输血。此外，在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征，包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。
（三）ATR最初治疗应针对临床症状、体征和严重程度，不宜单纯依赖输血反应的分类。如发生输血不良反应，治疗措施包括：
1.首先应立即停止输血。核对受血者与供血者的姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，并进行细菌涂片和培养；对于严重输血反应要迅速治疗，不推荐等待调查结果。
2.保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅。
3.积极抗过敏或抗休克治疗。
4.维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；采用碱化尿液、利尿等措施保护肾功能。
5.防治弥散性血管内凝血；根据凝血因子缺乏的情况，补充相关血制品或辅助用药，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等。
6.必要时行血液透析或换血疗法。
因失血而接受输血的患者出现低血压时，临床风险评估应审慎。如果低血压是由失血所致，继续输血可挽救生命；
相反，如果认为低血压很可能是输注血液成分所致，则应立即停止输血，或更换输注其他血液成分，并启动适当的管理和调查措施。如果确定输血反应不严重或不会危及生命，对患者实施密切观察即可。（贯 璇 许学兵）
参考文献（略）
摘自《麻醉危机管理》
郭麻笔记整理编辑
审核：输血小医生
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