我们简要概述了目前在ICU使用的血管活性药物以及新型药物的重要生理学和药理学，并简要回顾了比较这些药物的最新出版物。通过引入“足够”的概念，我们试图回答应该给予什么药物剂量，追求什么血液动力学值，以及必须注入多少液体的问题。血管活性药物是治疗休克危重病人的基石之一。休克可以定义为循环系统不能提供足够的组织灌注，导致细胞损伤和器官衰竭。任何类型休克的最终治疗都是对潜在疾病的治疗，在败血症的情况下实现源头控制。这意味着在危重病人的治疗过程中，血管活性药物的使用是多途径、复杂但协调一致的治疗计划的一部分。血管活性药物最重要的作用是帮助立即恢复足够的心血管循环，为进一步治疗争取时间。这意味着即使你给予最好的血管活性药物，如果剩下的治疗不充分，患者仍然会死亡。危重病人的另一种治疗方法通常包括液体复苏、以适当的剂量给予适当的抗生素、机械通气和特定的潜在疾病相关治疗，这些治疗可以是内科和/或外科治疗。其他问题，如特殊护理、防止褥疮、喂养、早期开始活动、及时撤离呼吸机、预防错误和并发症、做好所有事情等，对患者的生存起着不可否认的作用。血管活性药物通常与其他治疗因素分开讨论和研究，对心血管循环的影响被认为是至关重要的。事实上，这很奇怪，因为（短期）心血管循环状态将取决于许多其他因素，如液体复苏和重要的机械通气。另一个问题是理想心血管参数的显著个体间差异，一个人的心血管参数也可能在短期和长期内发生变化。一般来说，在已发表的研究中，血流动力学目标是以特定的数字给出的。现在，如果一名患者在某一时刻的特定血压值可能是好的，那么另一名患者的血压值可能太低（例如，在先前存在高血压的情况下），而另一名患者的血压值可能高于所需值（对于良好的器官功能）。而且，由于所有血管活性药物的副作用通常都是剂量依赖性的，因此如果患者接受的剂量高于所需剂量，那么患者所暴露的副作用将超过所给药物的益处。因此，我们为不同的心血管参数引入“足够”的目标。“足够”的定义是：对于特定患者而言，不太低也不太高。例如，患者的最佳心输出量是“足够”，最佳血压和心率也是“足够”。唯一缺失的环节是为每个特定患者定义“足够”。采用这种方法可以避免设计一项将平均血压70mmHg与80mmHg进行比较的研究，或者设计一项给予不同剂量血管活性药物以确定患者预先确定的血流动力学参数以比较血管活性药物的研究。正如将要解释的，这种方法也适用于理想的液体复苏量：足够了。为了能够在床边估计对特定患者来说什么是足够的，需要基本生理学和药理学的知识和理解。基本问题产生血液循环的泵被放置在胸部，那里的压力根据呼吸循环的不同而变化，因此泵（一个压力室）被放置在另一个压力室中。在自然通气的正常情况下，吸气时胸内压将降低，并恢复到略低于大气压力的正常压力。然而，在机械通气期间，胸腔内压（指胸腔内压）在吸气时升高，在呼气时降低，但根据呼气时PEEP（呼气末正压）的量保持在零以上。由于血流是从压力较高的区域流向压力较低的区域，因此胸腔内压力决定了流向心脏的血液的压力梯度。值得注意的是，心脏最重要的任务是泵送和输送心脏右侧的血液量。因此，心输出量由心脏的流量决定，而进入心脏的静脉流量等于心输出量。类似地，心脏右侧通过肺循环排出的容积等于心脏左侧的容积，随后由左心室排出。因此，重症监护医师必须认识到，正如Guyton所提出的，静脉回流是由外周静脉和右心脏（即右心房或CVP）之间的压力梯度决定的。在公式中，包括静脉阻力：VR=（Pms-Pra）/静脉阻力其中VR=静脉回流，Pms=平均系统压，Pra=右心房压（图1）。静脉系统可以一直充满，直到血管内压力开始增加：这种容积电容称为“非应力容积”。随着进一步填充，静脉将被拉伸，血管内压力将增加：这种进一步填充容积的电容称为“应力容积”该理论模型如图2所示。当液体弹丸式增加应力容积时，右心房的驱动力即右动脉压（RAP）可以增加，前提是RAP不会相应增加。值得注意的是，大容量复苏时，RAP可能比Pms增加更多，这与心脏和心包舒张顺应性降低有关，导致压差Pms-Pra降低。机械通气时增加胸内压会降低VR。另一方面，增加胸内压将减少左心室的后负荷。机械通气和肺容积对右心室后负荷的影响可能因肺泡外血管和肺泡内血管拉伸的平衡而不同：因此，通过PEEP等增加肺容积可能导致肺血管阻力（PVR）的增加和减少。肺过度膨胀会导致肺泡血管过度扩张，从而增加PVR，从而诱发（急性）右心室衰竭。过度充气可能是呼吸频率增加、潮气量（Vt）增大和呼气时间不足的结果。其他心肺相互作用，如对心脏的机械作用，以及脓毒症对心脏和循环的具体影响超出了本文的范围，可以在其他地方阅读。心脏的状况和性质在既往冠心病或高血压患者中可能更为特殊，其变化范围和严重程度非常广泛。在这种情况下，经常提到流体反应性，流体激发每搏输出量（SV）增加10-15%被视为流体反应性。肌动蛋白和肌球蛋白肌丝的拉伸导致心肌收缩的增加（主要根据Frank-Stalin原理）是能量消耗的结果，需要心脏做出非常有利的反应。然而，如果心脏对液体负荷没有增加SV的反应，则液体负荷可能因诱发水肿而有害，而水肿又可能对多种器官功能造成各种不利影响。最近对血流动力学不稳定患者的荟萃分析显示，50%的患者在初次复苏后仍保持液体反应。积极流体反应的预测因素是被动抬腿试验和脉冲压力变化。就临床参数而言，这已转化为肺水肿和外周水肿、腹腔隔室综合征、肾损伤和长期机械通气。毫不奇怪，人们越来越
转载请注明：http://www.adnwm.com/xkzd/15312.html
