作者：黄庆清、郑艳庄、黄孟华、翁迪贵（福建医院）
来源：福建医药杂志
丙泊酚是速效、短效的静脉麻醉药，具有起效快、诱导平稳、持续时间短、苏醒快而完全的特点，故其成为麻醉诱导、维持的首选药，广泛地用于临床麻醉的各个领域，而中长链丙泊酚乳剂是一种以中链甘油三酯替代传统丙泊酚脂肪乳剂中的部分长链甘油三酯制成的新型丙泊酚乳剂，由于其具有注射痛轻微，对血脂影响较小等优点越来越受到人们的 患者女40岁，以“反复右上腹痛1个月，再发5天”为主诉入院，询问个人史及家族史无异常，既往未发现药物过敏。
查体：右上腹压痛，余未见异常。上腹部增强CT：左肝内胆管多发结石，胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张胆囊结石。拟在气管插管全麻下行“胆总管切开取石＋胆囊切除+T管引流”。
患者入室后常规监测，即时生命征BP/72mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏98次/min，SpO%，予建立通畅静脉路，并给予术前抗菌药物头孢米诺钠1.0g+0.9%生理盐水mL静脉滴注30min内滴注完毕，期间患者血流动力学指标平稳，未诉不适。
麻醉开始去氮给氧后予咪达唑仑3mg（恩华药业，批号2122），舒芬太尼25μg（宜昌人福药业，批号），阿曲库铵50mg（江苏恒瑞，批号），中长链丙泊酚80mg（费森尤斯，批号16GB静注行快速气管插管，给药后约3min监护显示BP54/30mmHg，P次/min，SpO2%遂予麻黄碱10mg静推同时予快速输液，气管内插管，气管插管顺利，予控制呼吸，呼吸道阻力16cmH2O（1cmH2O=0.kPa），1min后，再次监测生命征BP50/24mmHg，P次/分，SpO2%，同时发现四肢肢体轻微发胀，未见红肿皮疹等，当时考虑阿曲库铵过敏可能性较大，予肾上腺素μg，地塞米松10mg，iv，对症处理后，生命征趋于平稳。
与手术医生商讨后，考虑为一过性过敏反应，决定继续原手术方案，遂予丙泊酚及维库溴铵静脉维持，手术医师开始切皮，血流动力学指标平稳，约3min后监护显示：BP75/46mmHg，P次/分，SpO2%立即嘱手术医师停止手术，停用丙泊酚及维库溴铵，予单次肾上腺素静脉注射，加快静脉输注羟乙基淀粉等对症处理后，血压有所回升，但仍有波动，随后予肾上腺素微量泵持续静脉泵注，期间生命征基本平稳，嘱外科医师予以缝合切口，患者于诱导后1h左右自主呼吸，神志相继恢复，顺利拔除气管导管，观察约1h患者无诉不适，血流动力学指标平稳，送病房。
围麻醉期行动脉血气分析两次，滴注碳酸氢钠mL，输注液体总量mL，尿量mL，出血量少。术后随访患者48h未见异常。
患者于术后3d行过敏原检测，送检药物包括中长链丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼、阿曲库铵，报告为中长链丙泊酚过敏，患者术前已做过头孢米诺钠皮试为阴性，行丙泊酚及依托咪酯过敏原检测报告均为阴性，遂于第1次手术后7d改用丙泊酚诱导全麻行第2次手术，手术顺利，患者2周后康复出院。
讨论
过敏反应是一类免疫反应，必须及时处理，其发生时严重程度差异很大，与剂量无关，从轻微的皮疹、发热至造血系统抑制、肝肾功能损害、休克等，可只出现一种症状，也可同时出现各种症状，停药后反应逐渐消失，再用时可能再发，临床上常做皮肤过敏试验可避免一部分过敏反应，但因其有少数假阴性或假阳性反应，故仍有一定的局限性。
本例患者对中长链丙泊酚过敏反应显然较严重，出现了严重的过敏性休克，由于推注了麻黄碱及肾上腺素血压一度升至正常水平，但由于这两种药物的半衰期较短，没有给予及时的维持，故数分钟后血压又一度降至75/46mmHg，后经过对症处理及肾上腺素持续维持后生命征逐渐趋于平稳，在未进行过敏原检测前同时使用多种药物而出现过敏反应时，往往经验性认定是其中某一种药物。本例笔者曾臆断是阿曲库铵过敏，因其在临床出现过敏反应的概率远高于中长链丙泊酚，幸运的是因中长链丙泊酚价格昂贵，本院仅用于麻醉诱导,故后面改用丙泊酚维持，未造成严重的后果。
对于出现过敏反应，首先要停用引起过敏反应的药物，对于同时使用多种药物，无法确定为哪一种引起的，应当尽可能停用全部药物，若必须使用某些药物，应尽可能使用功效相近的其他药物替代，同时给予抗过敏药物及其他对症处理，若出现过敏性休克，肾上腺素是首选药物，对于一些有过敏性体质的患者及使用一些过敏反应发生率高的药物时，做皮肤过敏试验或过敏原检测仍是首选，可以最大限度地减少对患者的伤害。
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