心源性休克是急性心肌梗死（AMI）患者的首要死亡原因，即使采取了积极再灌注治疗措施，死亡率仍高达30%～50%。如何正确地处理合并心源性休克的AMI患者，常常是临床医师面临的重大挑战。本文结合临床研究结果、当前指南推荐以及作者的临床体会，谈谈如何选择可能获益的急诊介入（PCI）治疗患者，以便为一线工作的临床医师提供可供借鉴的参考。
一、再灌注治疗策略的选择：溶栓还是急诊PCI？1临床研究结果怎么说？
早期的荟萃分析发现，对于ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）合并心源性休克患者，溶栓治疗可能会导致0-1天的死亡率增高，尤其是症状发生超过12h的患者，但这一害处大大低于随后在2-35天的获益；且越早行溶栓治疗，获益越明显，0-6小时最佳，7-12小时次之。随着PCI的技术的日益成熟，溶栓的地位在下降，实际接受溶栓治疗的比例也随之越来越低。SHOCK研究纳入例STEMI合并心源性休克患者，比较早期接受血运重建（直接PCI或者搭桥CABG）治疗的例患者与例接受药物治疗的患者，若无禁忌症，对照组患者均接受溶栓治疗。结果显示，急诊血运重建组30天死亡率为46.7％，而对照组为56％，绝对危险性降低9.3％，相对危险性降低17％。直接PCI成功者死亡率为38％，而不成功者为78％，CABG组死亡率为42％。一年死亡率急诊血运重建组为50.3%，而药物治疗组为63.1%。血运重建组的获益一直延续到6年。SHOCK研究明确了急诊PCI（或CABG）是降低STEMI合并心源性休克死亡率的有效手段。2指南如何推荐？
①STEMI合并心源性休克的血运重建策略早期的各国指南均强调应在STEMI发病后的36小时内及休克发生后18小时内进行血运重建。年之后更新的欧美STEMI指南中已经取消了AMI合并心源性休克患者进行血运重建的上述两个时间限制，强调对于STEMI合并心源性休克患者，无论休克和心肌梗死发生的时间多久，也不管是否已经溶栓治疗，均应实施急诊PCI治疗（病变不适合急诊PCI的患者可以考虑CABG）,除非预计PCI相关的延迟时间长、并且患者是在症状发作后早期就诊可以采用溶栓治疗，上述基本推荐一致延续至今。②NSTEMI合并心源性休克的血运重建策略心源性休克患者属于NSTE-ACS中极高危特征，目前指南一致推荐在入院后的两小时内进行紧急血运重建。二、临床实战中的决策1哪些患者应该积极？
凡具备以下特征者，建议应持积极的态度，尽可能进行早期实施急诊PCI治疗。①发病早期的心源性休克很显然，发病时间越短的患者从急诊PCI中的获益越大，只有早期血运重建才能使休克患者的血流动力学逆转，这是AMI的病理生理机制所决定的，因为只有在还有存活心肌时进行血运重建才有价值。因此，从理论上讲，STEMI患者多无侧支循环保护，绝大多数缺血中心区心肌在6小时后将完全坏死，12小时后几乎无残存心肌，延迟开通已不具有任何价值；但对于缺血边缘区的心肌，由于处于急性缺血导致的“顿抑”状态，从顿抑到坏死的时间可能较长，延迟开通梗死相关血管对挽救此部分心肌可能仍具有价值。因此，笔者建议：对于STEMI合并休克的患者，若心肌梗死发病在6小时以内，应竭尽全力积极进行抢救，尽可能创造条件尽早实施急诊PCI治疗，因为此类患者逆转的可能性较大；若心肌梗死发病在12小时以内且在休克发病的早期，仍应积极救治，尽早实施急诊PCI仍能挽救边缘地带的“顿抑”心肌，此类心肌恢复功能需要较长时间，因此，PCI术后可能需要较长时间的辅助循环支持。对于NSTEMI患者，由于多数患者有侧支循环保护或为非完全闭塞性病变所导致，不似STEMI的心肌供血完成中断，心肌逐步发生缺血性坏死，常常是大面积“心肌冬眠”基础上因急性缺血导致“心肌顿抑”但心肌坏死缓慢。因此，指南对此类患者的急诊PCI时间要求是在首次医疗接触后2小时内完成，但并未对发病时间做出明确的规定。笔者认为对于NSTEMI合并心源性休克患者而言，是否能从急诊PCI获益主要取决于休克发生的时间，因此，在决策时应更多的
