.

循环系统功能评价之前负荷的评估

循环系统功能评价

血液循环人类最基本的生命活动。循环评估主要是评价血液在人体内运动和代谢的周而复始过程。临床上循环功能的评价一般包括:①宏观循环:主要包括前负荷(血管容量状态)、心功能、后负荷(血管张力);②微观循环:主要包括微循环功能形态,以及组织氧代谢。

—、宏观循环

宏观循环的评估,主要指从宏观的角度评估血液循环流动,即临床常说的血流动力学评估。血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学,通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析,观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律,结合生理和病理生理学概念,对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析,并将这些数据反馈性应用于临床治疗的指导。

面对一个休克循环不稳定的患者,是循环那个环节出了问题,这是循环评估需要回答的。例如:怀疑容量不足时,则提示前负荷的问题;在感染性休克,多是外周血管阻力下降所致,是后负荷的问题;在大面积心梗所致心源性休克,则是心脏泵功能衰竭所致。

(-)前负荷的评估

1.病史的评估明确病人最近的液体出入量情况,有无体液大量丧失的病史:有无失血、腹泻、多尿、大汗;有无严重的摄入不足等;基础心脏、肾脏功能情况;虽然既往病史可以为目前容量状态的判断提供一定的参考价值,但应注意既往的岀入量情况仅能提供参考,并不能真实地反映患者目前的容量状态。对于重症患者更多强调的是通过心脏前负荷监测来连续动态评估容量状态。

2.临床表现的评估前负荷过低,在临床上表现为容量不足,如:低血容量性休克;而前负荷过高,在右心系统表现为体循环淤血,颈静脉怒张、肝大、水肿等;在左心系统表现为肺循环淤血,不能平卧、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。但在重症患者中,这些临床表现相对不典型,敏感性和特异性较差,往往还受到其他因素的影响。例如:在毛细血管渗漏综合征时,全身水肿明显,但循环血容量是不足的,此时前负荷是低的;在ARDS时,肺毛细血管通透性增加,也会出现呼吸困难、不能平卧等,但前负荷可能也是相对不足的。

3.血流动力学评估重症患者前负荷的评估要求更精确、能实时反馈指导临床的治疗。心脏前负荷严格定义是指心脏舒张末期心肌纤维的初始长度。目前临床最常用的是通过监测心脏舒张末的压力或容积来作为心脏前负荷评价的指标,也称为“静态心脏前负荷”,包括压力负荷与容积负荷。应用前负荷来判断容量状态并指导液体管理一直以来是临床上最为常用的方法。一般认为前负荷数值越低,容量反应性就越好,根据StarUng定律,扩容增加心排血量的可能性就大;反之,前负荷数值越高,容量反应性越差。但因为心功能曲线的个体差异性较大,针对单一数值前负荷,难以预测心脏的容量反应性。例如:在心功能正常的患者,CVP18mmHg时,仍存在容量反应性;而在心功能差的患者,CVPlOmmHg时,却无容量反应性。

(1)前负荷压力指标:CVP反映右心室舒张末压,PAOP则反映左心室的舒张末压,都是反映前负荷的压力指标。一般认为CVP8~12mmHg、PAOP12~15mmHg,作为严重感染和感染性休克的治疗目标。另外压力指标可作为补液治疗的控制性指标之一。前负荷压力过高,提示容量增加水肿的弊端增加,CVP过高容易出现体循环淤血;PAOP过高提示容易出现肺循环淤血。

(2)前负荷容积指标:近来监测技术的进步,心脏前负荷容积监测在床旁也得到广泛的应用。目前常用的容积负荷指标包括:经容积测量改良肺动脉导管可测量到右心室舒张末容积指数(RVEDVI),RVEDVI参考范围:90~ml/m2;经肺热稀释法可测量到全心舒张末容积指数(GEDVI),GEDVI参考范围:~ml/m2。此外,应用心脏超声技术还可测量到左心室舒张末容积。一般认为容积指标受机械通气等其他因素影响更小。

订阅解锁TA的全部专属内容


转载请注明:http://www.adnwm.com/xkcs/16868.html