年10月29日~11月2日，TCT年会在美国丹佛盛大召开。今年有12项最新临床试验（LBCT）将在主会场隆重揭晓，本报特医院心内科杨清教授团队第一时间传递现场热点与会议精华。
作者：医院心内科董劭壮杨清
10月30日，Culprit-Shock研究作为TCT首项最新揭晓试验发布，其研究结果显示，对于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，急性期仅处理梗死相关血管，与急性期完全血运重建相比，30天的全因死亡率和肾功能衰竭的风险更低。
在急性心梗合并心源性休克的患者中，冠脉多支病变可高达80%，对于这部分人群，最佳的血运重建策略仍不清楚。指南均推荐对梗死相关病变（IRA）实施直接PCI治疗，但对于非梗死相关病变（non-IRA）是否处理，何时处理，尚无定论。既往研究及荟萃分析表明，对非梗死相关病变实施PCI治疗，可减少再次血运重建的风险，减少非致命性心肌梗死的发生，但并未带来总死亡率的显著下降。
据此，ESC指南建议，对于合并血流动力学不稳定心源性休克的STEMI患者，可考虑对non-IRA实施紧急治疗，而AHA最近的合理化建议也倾向于对合并心源性休克的STEMI患者实施完全的血运重建治疗。因为相关研究的病例数较少，不同研究之间实施PCI的病变标准也并不统一，所以结论难以令人信服。
TCT最新公布的Culprit-Shock研究，是第一项针对此类患者的前瞻性、国际多中心、随机对照、非盲法的研究，在non-IRA的处理策略上，给出了有力的证据。
研究假设：在急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病变的患者(≥2mmindiameter,70%stenosisincl.CTO）只干预罪犯血管（也可能分次血运重建）优于即刻完全血运重建。
主要研究终点:30天全因死亡率或肾脏替代治疗。
欧洲83家中心参与研究，最终纳入例（STEMI和NSTEMI）患者，研究流程如下：
两组的基线特征类似，CulpritonlyPCI组与MultivesselPCI组经股动脉入路的比例分别为83.7%、81.0%；DES的使用比例分别为93.6%、95.1%；机械循环支持两组类似（IABP、Impella、TandemHeart、EMCO）；在CulpritonlyPCI组中12.5%的患者同时处理了非罪犯血管，7.6%的患者接受完全血运重建，17.4%的患者接受择期非罪犯血管PCI；MultivesselPCI组中81.2%的患者接受即刻完全血运重建，择期非罪犯血管PCI的比例为2.3%；MultivesselPCI组造影剂的用量明显高于CulpritonlyPCI组。
主要研究结果
30天内MultivesselPCI组30天全因死亡率或肾脏替代治疗率明显高于CulpritonlyPCI组（55.4%vs.45.9%，P=0.01）。
单分析全因死亡率，CulpritonlyPCI组优于MultivesselPCI组，分别为43.3%vs.51.5%(p=0.03)；肾脏替代治疗的发生率CulpritonlyPCI组也低于MultivesselPCI组（11.6%vs.16.4%，相对风险0.71，P=0.07），但未达到统计学差异。分析两组SAPSII-Score无论基线及Day1-4均无明显差异。术后第3天、第4天，CulpritonlyPCI组GFR水平与MultivesselPCI组相比有显著差异（p=0.04）。在亚组分析中：男性、糖尿病、既往MI病史等方面，CulpritonlyPCI组的主要终点也优于MultivesselPCI组。
结论：在急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病变的患者中接受CulpritonlyPCI策略（包括可能的择期非罪犯血管PCI）可降低30天死亡及肾替代疗法的发生率（主要为30天内死亡率的降低）。该研究为目前最大规模欧洲多中心急性心肌梗死合并心源性休克的随机对照试验，其结果挑战了目前的指南推荐。
团队介绍
医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫计委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、胸痛中心，心内科专科医师培训基地，正在筹建房颤中心和高血压中心。
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