心源性休克（CardiogenicShock，CS）指由于原发性心脏疾病引起低心排导致严重的终末器官低灌注和缺氧状态，其中急性心肌梗死是心源性休克的最常见病因。在治疗过程中，医师应做到准确判断患者病情阶段，合理应用药物和机械辅助装置，在及时救治的同时做好脏器保护措施。在年10月10日举办的第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，中医院心力衰竭中心主任张健教授针对心源性休克的管理及研究进展发表了精彩论述。
心源性休克诊断标准心源性休克的临床诊断标准如下：1.明显而持续（30min）的低血压（收缩压80-90mmHg或平均压较基线降低≥30mmHg；2.组织低灌注的临床表现：肢端湿冷、尿量减少、神智从兴奋到抑制变化等；3.组织低灌注的生化表现，如：动脉血乳酸水平升高；4.血流动力学指标：①心脏指数2.0-2.2L/min/m2（有支持）或1.8L/min/m2（无支持）；②心脏充盈压增高：左心室舒张末压18mmHg，右心室舒张末压10-15mmHg，肺毛细血管楔压正常或升高（15mmHg）。
心源性休克常见病因及流行趋势在诊治心源性休克的时候一定要明确其病因。急性心肌梗死（AMI）后心室衰竭是CS最常见的原因（占CS的80%以上），AMI机械并发症是CS相对少见的病因[室间隔破裂（4%），游离壁破裂（2%），急性重度二尖瓣返流（7%）]。其他非MI相关的CS包括：慢性心力衰竭急性失代偿（占难治性CS的30%以上）；急性心肌炎（包括爆发性心肌炎）；心脏外科术后（大约2%至6%的心脏术后患者发生CS）；Takotsubo综合征（应激性心肌病）；严重瓣膜性心脏病或人工瓣膜功能异常；妊娠相关的心脏疾病（包括围产期心肌病和急性冠状动脉夹层）；恶性心律失常；心包填塞；肺栓塞；原位心脏移植术后急性排斥反应。
从发病率来看，AMI合并CS的发病率在3-13%之间；每年美国有4-5万名、欧洲有6-7万名CS患者需要接受治疗。尽管广泛实施早期血运重建策略，AMI合并CS患者的病死率由早期的70-80%明显下降至40-50%，但CS仍然是AMI死亡的主要原因，院内病死率27-51%；AMI合并CS患者中70-80%存在多支血管病变，其病死率高于单支血管病变患者。
心源性休克的病理生理学特点包括舒张功能不全、收缩功能不全和炎症性。从血流动力学分型来看，湿冷型是最常见的类型，约占MI相关CS的2/3；干冷型约占MI相关CS的28%；湿暧型以SIRS、低外周血管阻力、伴败血症和死亡高风险为特征（表1）。临床上应特别注意血压降低但仍处于正常范围内的CS患者以及右心室CS患者。
表1.血流动力学分型
心源性休克的分期
医师应正确认知心源性休克的各个发生阶段。今年发表于EuropeanHeartJournal和CatheterCardiovascInter.杂志的一篇文章将心源性休克划分为A、B、C、D、E五个时期：A期（有发展成心源性休克的危险因素）指目前没有CS的症状和体征，但是有发展成CS的危险；B期（初始的心源性休克）指（前休克期）有相对低血压和心动过速但是没有低灌注的临床证据，是CS的起始阶段；C期（典型的心源性休克）为经典CS，容量复苏恢复灌注后仍有低灌注表现，需要干预（正性肌力药，升压药或机械辅助不包括ECMO）；D期（终末期）指CS症状恶化或濒临死亡（Doom），表现与C期类似，但是逐渐恶化，对初始治疗无反应；E期（极重期）指极重的CS，患者经历了心脏骤停或心肺复苏，和/或ECMO。心源性休克的治疗心源性休克的主要治疗原则包括：病因治疗；稳定血流动力学；保护重要脏器功能；维持内环境稳定；防治心律失常；综合支持治疗。病因治疗手段主要包括：AMI的早期血运重建治疗（PCI或CABG），无医疗条件时，可采用溶栓治疗；AMI合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的介入或手术治疗；血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律；急性肺动脉栓塞的静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗；急性心包填塞的急诊心包穿刺引流。AMI合并CS患者行急诊PCI时推荐只处理罪犯病变，分期处理其他病变，不推荐同期进行多支血管PCI（III类推荐，B级证据）。
心源性休克的一般处理方法如下：1.液体管理；补液（生理盐水或林格氏液）作为一线治疗推荐，除非有容量超负荷的征象（I类推荐，C级证据）。2.呼吸支持；采取无创正压通气治疗，肺保护性通气策略（小潮气量6mL/kg预测体重）。3.肾脏支持；连续监测尿量及肾功能，连续肾脏替代治疗（CRRT）。4.肝脏保护；进行肝功能监测，维持肝脏灌注稳定。5.血糖管理；控制血糖8-10mmol/L，避免低血糖。6.预防深静脉血栓形成和应激性溃疡。7.营养支持；从起始肠外营养支持，过渡至肠内营养。8.减少出血；控制输血。9.有创监测；动脉内血压监测、Swan-Ganz漂浮导管、肺动脉导管。
在CS患者的治疗过程中，医师应合理应用升压药及正性肌力药物。与多巴胺及肾上腺素比较，在CS患者中应用去甲肾上腺素心律失常的发生率较低，对心率和代谢的影响较小，推荐用于CS患者维持血压治疗（IIb类推荐，B级证据）。多巴酚丁胺可与去甲肾上腺素联用以增强心肌收缩力（IIb类推荐，C级证据）；磷酸二酯酶抑制剂（米力农）和钙离子增敏剂（左西孟旦）兼有正性肌力和血管扩张作用，可以考虑应用，但在CS患者中证据不足。任何儿茶酚胺类药物均应用最低剂量和最短时间。
机械循环支持（MCS）
Impella循环辅助装置适用于心脏内、外科，通过减少左心室做功，使心脏得到有效休息，从而恢复功能，增加心排量，降低后负荷，维持对冠脉以及终末脏器的灌注。目前广泛应用于PCI治疗领域。作为一种短期辅助装置，Impella在处理患者的紧急情况时可以发挥很好的作用。
主动脉内球囊反搏（IABP）是临床应用最早（年代初）、最便捷的机械循环辅助装置，属于被动式MCS，提供搏动式血流，可提高舒张压，降低收缩压，但对平均动脉压、心脏指数等指标的改善有限。目前，欧美国家对于IABP的临床应用逐渐减少。年之前的欧美指南推荐MI相关CS患者应用IABP（I类推荐）；年IABP-SHOCKII研究结果公布，MI相关CS患者应用IABP不能降低30天病死率及1年结局；最新欧洲指南不推荐MI相关CS患者常规应用IABP（III类推荐）；IABP仅推荐用于MI合并机械并发症（急性二尖瓣大量返流或室间隔穿孔）的CS患者（IIa类推荐）。
体外膜肺氧合（ECMO）是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，其固有特点为血泵、热交换和氧合。ECMO主要分为V-VECHO和V-AECHO两种连接方式，V-VECHO适用于只有呼吸衰竭无显著心功能异常的患者；V-AECHO适用于心力衰竭合并呼吸衰竭的CS患者。ECMO存在外周植入可能增加LV后负荷，LV卸负荷不足的问题；联合应用IABP、Impella等装置可实现完全LV卸负荷。
在临床介入治疗技术的推进过程当中，机械循环辅助装置也在不断地变迁。从国内外研究结果来看，第一代搏动泵存在体积大，耗能多，并发症多的弊端；第二代叶轮泵的临床应用最多，且技术比较成熟；而采用磁悬浮技术的第三代新型磁悬浮泵正逐渐崭露头角。从国内情况来看，由中医院研发的FW-I、FW-II、FW-III轴流泵以及由苏州同心医疗器械有限责任公司研发的同心CH-VAD磁悬浮泵已处于上市前审批阶段；由重庆永仁心医疗器械有限公司研发的永仁心EVAHEART离心泵则已于年9月正式获得国家注册上市批准，是我国首个植入式左心室辅助系统。但在机械循环辅助装置的选择上，目前仍缺乏足够的临床循证证据，不同装置之间的比较，右心室功能、肾功能对长期预后的影响，以及何时可由短期支持过渡到长期支持等问题仍有待解答，大量关于CS的随机临床研究尚在开展之中。
总结早期识别和诊治是CS治疗成功的基础，维持血流动力学稳定则是CS治疗的关键。CS的病因多种多样，其中ACS特别是AMI是最重要的病因。采取早期再灌注治疗可改善患者预后，维持内环境稳定是休克好转的基础，与此同时，也应重点保护好重要器官的功能。
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