心源性休克（CS）是指心脏功能障碍导致心输出量显著下降，从而引起临床和生化改变的一种临床综合征。心源性休克是心血管内科的急危重症，最常见的原因为心肌梗死。
一、CS的临床定义
1.基本特点：收缩压（SBP）＜90mmHg超过30min，或SBP在短期内下降＞60mmHg，或平均动脉压在短期内下降＞30mmHg
2.有肺充血的征象
3.至少有一项下列器官灌注不良的征象
?精神状态的变化：早期兴奋→晚期抑制
?肢端温度变化：干冷→湿冷
?尿量减少＜30ml/h
?血浆乳酸浓度＞2.0mmol/l
二、CS的症状及血流动力学特点
1.症状特点
（1）低血压：明显而持续（30min）的低血压（SBP80-90mmHg）
（2）组织低灌注
?皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹
?尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿
?精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；SBP70mmHg时，可出现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷
2.CS的血流动力学特点
（1）心指数（CI）严重降低：
?在无药物或器械支持的情况下：CI﹤1.8L?min-1?m-2
?在有药物或器械支持的情况下：CI﹤2.0-2.2L?min-1?m-2
（2）心室充盈压不低或升高：左室舒张末压﹥18mmHg，或右室舒张末压﹥10～15mmHg
三、CS的临床演变谱及临床监测指标
1.临床演变谱
?前休克状态：患者有发展成为CS的显著危险
?轻度休克：对低剂量正性肌力药物或缩血管药物有反应
?严重的休克：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP有反应、LVAD
?严重恶化的休克（SRCS）：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP没有反应、LVAD
图1CS的临床演变谱及治疗
这些定义，有助于在临床治疗中分层选择治疗。心源性休克的早期识别尤为重要。
2.临床监测指标
?无创监测：症状、血氧、尿量等
?有创监测：CVP、动脉内血压、漂浮导管等
?实验室监测：血气分析、肝肾功能监测等
四、CS的治疗
CS的治疗包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢以及综合支持治疗。
1.病因治疗
?急性STEMI——血运重建（PCI或CABG），在无PCI或CABG医院可考虑早期溶栓
?急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂——急诊手术治疗
?血流动力学不稳定的快速型心律失常——电复律
?急性肺动脉栓塞——急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗
?急性心包填塞——急诊心包穿刺引流
2.缩血管正性肌力药物
（1）多巴胺
作用机制：①增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI；②收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压；③扩张肾动脉：兴奋多巴胺受体，保证肾血流（小剂量）。
不良反应：室性心律失常增加、心率增快。
剂量：紧急时可予3～5mg静脉注射，起始剂量0.5～5μg/（kg.min）；最大剂量20μg/（kg?min）。大于10μg/（kg?min）的时，外周阻力增加为主，扩张肾动脉作用消失。
（2）肾上腺素
多巴胺达最大剂量20μg/（kg?min）仍不能维持血压时使用。
作用机制：①增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI；②收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压；③扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受体，舒张压降低。
用法：起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依据血压逐渐增加剂量。
（3）去甲肾上腺素
多巴胺达最大剂量20μg/（kg?min）仍不能维持血压时使用。
作用机制：①收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压；②增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI。
用法：起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依据血压逐渐增加剂量。
图2血管活性药物的特点
图3儿茶酚胺类药物对血流和压力的影响
3.扩张血管的正性肌力药物
药物：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦。
适用于：EF＜45%的休克患者，可增加心输出量，改善血流动力学。
不良作用：①对外周血管有扩张作用，可导致血压降低，故需与缩血管的药物合用；②可能增加快速房颤和室速的发生率。
知识链接：多巴酚丁胺与多巴胺的区别1.多巴酚丁胺：正性肌力作用大于外周血管作用
（1）刺激心肌细胞的α受体介导变力作用，刺激β受体则产生变时和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力；
（2）在周围血管中，刺激α1和β2受体，两者的作用几乎相抵消，对外周血管阻力的调节作用很小。
2.多巴胺：外周血管作用大于正性肌力作用
（1）刺激心肌细胞β受体，增加心率和心肌收缩力；
（2）大剂量多巴胺作用于周围血管α受体，收缩血管；
（3）可作用肾脏、肠系膜和冠状动脉系统的多巴胺受体。
4.机械辅助治疗和心脏移植
?IABP——冠心病治疗
?体外膜肺或氧给器（ECMO）——严重泵衰竭
?左心辅助装置
?心脏移植——稳定后
图4什么样的装置用于哪些患者？
目前临床应用的经皮心脏辅助装置包括IABP、ECMO、TandemHeart和Impella等。什么样的装置用于哪些患者，还需要更多数据。
5.保护重要器官功能
?呼吸衰竭（Ⅰ或Ⅱ）：气管插管和人工机械通气；
?急性肾功能衰竭：床旁血滤
?急性肝功能不全：保肝治疗
?应激性溃疡：质子泵抑制剂
?败血症：17%，应用抗菌素
?稳定内环境
6.综合支持治疗
?改善心肌能量代谢，促进心肌细胞恢复
?适当的液体入量和血容量管理
?每日能量供应
?纠正低蛋白血症
?防止肠道菌群失调
?稳定后治疗：①ACEI/ARB、β受体阻滞剂、ALDO等；②中药的稳定后治疗
总结
?CS治疗的关键是维持血流动力学稳定
?ACS特别是AMI是最重要的病因
?早期再灌注治疗可改善预后
?维持内环境稳定是休克好转的基础
?重点要保护好重要器官的功能
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