作者：医院
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病例回顾
老年女性患者，67岁，因胸痛急诊就诊，入院时心电图没有急性心肌梗死的表现（图1）。
图1入院时第一份心电图
在入院5个小时后，患者再发胸痛，复查心电图提示急性下壁心肌梗死（图2）。患者自觉胸痛较轻，心功能KillipI级。
图2入院5小时胸痛发作时心电图：窦性心动过缓，II、III、aVF导联病理性Q波、ST段抬高、T波正向，V1、V2导联ST段压低
在经过保守治疗7天后，患者仍有胸痛，医院进行冠脉造影检查。心电图（图3）显示下壁导联病理性Q波，ST段轻微抬高，正向T波，而V1、V2、I、aVL导联ST段压低。超声心动图提示EF值45%，室间隔和左室后壁厚度9mm，左室心肌弥漫性运动减低、心室充盈受损（EA），各瓣膜未见明显异常。
图3诊断心肌梗死7天后心电图
心梗后第8天，查体：一般状态差，面色苍白，四肢冰冷，颈动脉充盈，心肺听诊正常，低血压。实验室检查：TnI从32.6ng/ml（8AM）降至27.1ng/ml（4PM），CK-MB从3.70ng/ml（8AM）升至4.2ng/ml（4PM）。复查心电图显示下壁导联ST段较前明显抬高，V2、V3、aVL、I导联出现ST段压低、T波倒置。冠脉造影显示右冠状动脉近端闭塞，左主干无阻塞性病变，回旋支无狭窄，前降支中段70%狭窄。在进行右冠状动脉血管成形术后置入支架。
介入治疗后，患者出现严重呼吸困难、呼吸功能不全，后气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者仍处于休克状态。在给予血管活性药物后，患者休克状态仍无好转，后心跳骤停，复苏失败，患者死亡。
临床死亡讨论
对于该病例的死亡原因，临床讨论推断为心肌梗死并发左心室游离壁破裂，导致心源性休克死亡。
流行病学研究表明，急性冠脉综合征的总体死亡率很高，约为30%，大部分发生在心梗后的最初2小时，约有14%的患者在接受治疗前即死亡。虽然下壁心梗并发症发生率、死亡率均较低，但是病情仍不容忽视。
该患者初诊时症状结合心电图改变，明确诊断为急性下壁心肌梗死。下壁心梗可能影响右心功能，但其中只有10%~15%影响血液动力学，出现低血压、颈静脉怒张、肺部啰音等表现。患者心电图出现明显的下壁导联ST段抬高，提示可能出现再梗死。但由于TnI和CK-MB没有显著升高，患者也没有持续新发的胸痛，可以抛弃这一假设。
患者在心肌梗死后8天冠脉造影后，出现低血压、颈静脉压力增加，随后死亡，提示可能是心梗后出现严重并发症导致的，如左心室游离壁破裂或室间隔破裂。室间隔破裂的发生率为0.2%~0.3%，常见于心梗后3~7天，47%的患者可能会在胸骨左下缘听到杂音。由于患者缺乏心脏杂音和肺淤血的表现，室间隔破裂的可能性不大。
心室游离壁破裂的发生率为0.8%~6.2%，占急性心梗住院死亡患者的10%，大多数病例与透壁梗死相关，左心室破裂的可能性是右心室的7倍。破裂可以是完全的，也可以是不完全的。心室游离壁破裂会导致心律失常、心源性休克。根据患者心梗8天后出现的低血压、心肺听诊正常，在冠脉造影后突发心源性休克，对血管活性药物治疗无反应，可以推断患者为亚急性进展的心室游离壁破裂。
尸解揭开谜底
尸体解剖发现，患者心脏重g，左室腔略微扩张。心室横切面可见局部斑点状心肌外观（图4），左后乳头肌完全断裂、腱索卷曲（图5）。
图4心脏解剖图（横向切入心室，虚线内显示斑点状心肌外观）
图5心腔内解剖图（左后乳头肌断裂）
除了近期发生的心内膜下梗死，病理检查还显示了患者在死亡前约一周的心肌梗死（图6）。右冠状动脉在除去支架后，病理检查发现偏心的动脉粥样硬化斑块和钙化（图7），还可见右冠脉管壁破裂（图8）。
图6梗死区域周边显示新生血管和组织细胞浸润，肉芽组织形成（星号表示心肌的保留区域，10倍放大）
图7右冠状动脉5.0cm及7.0cm的病理切片（黄色箭头为冠脉支架压迫痕迹）
图8右冠状动脉后室间分支远段的两个病理切片（红色箭头为冠脉壁破裂处，黑色箭头为血管剥离）
最终，病理诊断包括全身和冠状动脉粥样硬化，缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死伴左后乳头肌断裂，急性二尖瓣关闭不全和双侧慢性肾盂肾炎。死因为双侧急性肺水肿致心源性休克。
严重的机械性并发症——乳头肌断裂
心源性休克通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）所致。心源性休克临床表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少和（或）精神状态改变；严重持续低血压伴左心室充盈压增高，心脏指数明显降低。
若累及乳头肌血供，乳头肌会出现功能不全或断裂，前外乳头肌因有前降支和回旋支共同供血，较少发生断裂，后内乳头肌血供来自右冠状动脉，断裂发生率远高于前外乳头肌。
乳头肌断裂常导致急性重度二尖瓣反流和急性肺水肿。表现为突然血液动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重，随着心功能逐渐恶化，杂音减弱或消失；胸片示肺淤血或肺水肿；彩色多普勒超声心动图可诊断和定量二尖瓣反流。
症状严重程度与二尖瓣反流程度相关，同时症状严重程度也是决定手术时机的重要因素。发展到严重肺水肿和心衰的危重患者，应立即启动ECMO，或考虑IABP。确诊乳头肌断裂后，应紧急转诊及心脏团队共同决策。乳头肌完全断裂者往往短期内发生死亡，绝大部分患者需行急诊外科手术。
乳头肌断裂程度决定是否需要行外科手术治疗。二尖瓣叶脱垂或连枷完全断裂者，更适合二尖瓣置换术，部分断裂者可行二尖瓣修复术。极高危患者可考虑经皮边对边二尖瓣修复术，适用于血运重建后重度二尖瓣反流所致血流动力学不稳定无法耐受手术的患者。
有数据显示，乳头肌断裂术后院内死亡率为20%~25%，出院存活者的1年、5年、10年整体生存率分别为70%~80%、65%和30%~50%。
上述病例的处理存在很多问题，也许更积极的处理完全能够挽救这位患者。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,43(5):-.
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