D复苏目标ChristopherR.ConnellyandMartinA.Schreiber重症行者翻译组张军伟译综述的目的休克的发生是由于氧输送不能满足机体的代谢需求，从而导致代谢性酸中毒、炎症反应以及凝血障碍。复苏治疗休克的过程就是试图恢复正常的生理机能的过程。不同的血流动力学目标、代谢目标以及局部灌注目标已经被用于描述休克程度的评估，并指导复苏工作。我们将简要的描述这些目标，并建议将损害控制性复苏作为一个额外的目标。近期的研究成果血清乳酸、碱缺失及pH值被确立为复苏目标，当分析这些指标随时间变化的趋势时，可以提供很有价值的信息。然而，用单一的一个指标去确定复苏是否充分是不恰当的。快速正常化的中心静脉血氧饱和度与生存率提高有关。并且床旁经胸心脏超声可以可靠的评估容量状态。在低容量/失血性休克患者当中，早期低血压、或者实施控制性复苏策略与生存率提高有关。血栓弹力图指导的止血策略利用平衡输血方法可以提高止血效果。总结许多复苏目标可以利用。然而，没有一个复苏目标是普遍适用的。损害控制性复苏已经显示可以提高生存率、更好止血效果以及更低的早期死亡率(因失血死亡)，并建议在复苏过程中，出血控制应该作为一个附加的目标。关键词损害控制性复苏复苏目标止血复苏简介我们当前对于休克的理解来源于AlfredBlalock的工作，他在年简要的定义了休克的含义，他指出：近年来的工作显示休克是组织得不到适当的血液供应，这种情况可以有多种原因造成。我们多年来关于休克基本的理解没有改变。休克状态可以由很多种损害造成——低血容量、出血、心源性、感染性和神经源性然而，不管其病因，休克的最终共同通路被定义为由于不适当的氧输送或者氧利用不能满足机体的代谢需求。休克的发生是由于不适当的组织灌注，因此导致不适当的氧输送。休克复苏的目标是通过恢复氧输送去使患者的生理机能正常化，通常情况下通过容量负荷来提高前负荷和心输出量来完成，而且需要药物治疗和血红蛋白的优化治疗。在
休克治疗过程中，有很多方法去帮助指导复苏工作，统称为复苏目标。复苏目标可以被分为三组：代谢目标、血液动力学目标以及局部灌注目标。这篇综述将讨论这些复苏目标，以及不同复苏治疗策略的效果。根据最近的证据，我们也提出了第四个复苏目标，损害控制性复苏，以及止血。代偿性休克vs失代偿性休克为领会意义明确的复苏目标的需要，有必要区分代偿性休克与失代偿性休克。我们通常面对创伤外科中的低血容量或失血性休克。美国外科医师协会创伤高级生命支持（ATLS）工作组根据一些简单直接的生理参数人为的将休克分为四个阶段，这些参数包括心率、血压、意识状态以及尿量。然而，它们的实用性在休克的初始评估中受到质疑，并且在确定复苏是否充分时，这些参数本身是不够的。休克应该被认为是一个生理紊乱的范围，从最初代偿的休克到失代偿的休克。休克的常规的衡量指标（像在ATLS中被评估的那些指标，在失代偿性休克期间是明显紊乱的），在复苏过程中衡量复苏提供简单明了的目标。然而在代偿性休克中，心血管系统能够维持灌注足以使这些生理参数正常化。尽管这些参数使正常的，但是持续的组织缺氧可能会出现，并且导致持续性的酸中毒和休克进一步恶化。在这一阶段，进一步的目标必须确立去帮助指导适当的复苏以及防止复苏过度（复苏过度与死亡率增加和急性肺损伤相关）。血流动力学目标氧输送（DO2）与氧耗（VO2）之间的平衡影响着组织氧供。Fick方程定义了随着血红蛋白浓度、心脏功能、动脉血氧饱和度（SaO2）和静脉血氧饱和度（SvO2）这些生理参数变化的函数：DO2=CI×1.34×Hb×SaO2VO2=CI×1.34×Hb×(SaO2-SvO2)复苏过程中的血液动力学目标是基于对方程的理解。平均动脉压平均动脉压，定义为：[MAP=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）]，是用于指导复苏的一个常用的目标。然而，患者的情况与由已经存在的疾病状态导致的损伤之间的相互作用是复杂的。因此，尽管它被广泛的应用，但是没有存在统一的MAP目标。在创伤性休克，大量证据提示延迟的，或控制复苏策略（容许的低血压）可以降低死亡率。低水平复苏的益处被认为是防止有效的血栓溶解破坏导致的失血增加和致命性的二次出血。而且，室温下晶体液复苏导致恶化的低体温、酸中毒以及凝血病。Bickell等人报道了延迟复苏，他们证明了在低血压躯干穿通伤的患者有着生存优势，这些患者的复苏是延迟到出血被控制后。后续的前瞻性的随机实验证明在那些需要外科手术止血的低血压患者中延迟复苏可以降低早期死亡率和整体死亡率趋势。美国军队中的医务人员应用低血压复苏策略治疗那些没有创伤性脑损伤的患者。他们被培训仅在患者桡动脉搏动消失和精神状态下降时实施液体输注。最近两个研究报道了这种复苏方法。Hampton等人在前瞻性多中心大量输液研究的二次分析中显示，与没有复苏相比，那些院外给予ml晶体复苏的患者可以提高生存率。在平民创伤患者院前给予晶体液治疗的前瞻性随机试验中，Schreiber等证明与那些初始给予2L液体以及额外的液体以维持SBPmmHg的钝器伤的患者相比，那些接受ml液体输注来保持桡动脉搏动或SBP70mmHg的钝器伤患者有着早期生存优势。中心静脉压、肺动脉导管和脉搏波形分析复苏的目标是恢复DO2（氧输送）。对血红蛋白和氧饱和度的操控和检测相对简单；CO（心排量）需要更多的
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